1、國立政治大學 107 學年度莊二、三舍學士班宿舍住宿申請書A.基本資料 聯合報名系統序號:_姓 名 學 號系 級 學系 班 年級 手機電話B.志願(工)服務經歷志願(工)服務經歷(可量化為時數部份)服務單位 時間 工作內容 擔任職務 時數合 計 小時志願(工)服務經歷(無法量化為時數之服務經歷)服務單位 時間 工作內容 擔任職務 證明有(如附件 ) 無有(如附件 ) 無有(如附件 ) 無C.檢附影本證明書件(請依序排列整齊)必繳資料 宿舍文化形塑同意書 106 學年度志願服務時數證明影本(不含服務課程) 全人系統(多元生活.學生住宿記點記錄)選繳資料(以 106 學年度計算) 課外組社團、幹部
2、、宿舍幹部證明/全人系統(多元生活.社團活動) 其他證明文件(公共參與證明等)1、填寫時請同學詳述其內容，本表格如不敷時，請自行增列。2、檢具證明時，請同學自行列印及檢具本校全人系統中之課外活動志願服務相關證明。3、以上本人所填寫之資料及所附證明書件如有虛偽不實者，除願負法令相關責任外，並願接受校方另行安排其他床位附件一國立政治大學莊敬二、三舍形塑住宿文化同意書本人欲申請莊敬二、三舍床位，茲同意校方為培養同學優質、健康的宿舍生活習慣，於莊敬二、三舍推動學生宿舍生活新方案(i 服務文化)，一同為培養政大學生優質、健康、活力的住宿生活習慣做努力，並同意以下五點住宿文化規範：一、 自我服務、自我管理
3、。二、 共同維護及主動清潔舍區公共區域。三、 隨手做環保、參加相關公益活動以及出席公眾會議。四、 每日 23 點 30 分前關閉寢室大燈並保持安靜(安靜寢)，養成早睡早起之良好生活習慣。五、 每學期需完成 6 小時志工服務認證。遵守由舍胞代表共同決定之相關規定，大家一起共同努力營造一個結合健康、環保、服務、公益四項元素的新時代、新生活規範之模範舍區。如違反上述同意事項，願依國立政治大學莊敬二、三舍宿舍申請制辦法 ，志工服務每學期未滿 6 小時者，每缺額兩小時懲處宿舍違規記點一點，且次學年度起不得再申請莊二、三舍；宿舍違規懲處計滿 10 點者，令退宿，並於退宿登記日起一年內不得再為住宿申請。同意人：系所級：學 號：電 話：中華民國 年 月 日附件二
