1、1河北省绿色建材评价标识专家委员会专家登记表姓 名 性别 出生日期 民族职 务 职 称毕业院校 学历及学位工作单位 政治面貌近期一寸免冠彩照现住址通讯地址 邮 编办公电话 移动电话传 真 电子邮箱所学专业 现从事专业时 间 学习与工作简历（从大学开始）主要学术成就及业绩简介其他需要说明的情况申请人签名：年 月 日所在单位推荐意见：单位（盖章）年 月 日附件材料：21.申请人身份证复印件；2.申请人学历及学位证明；3.申请人职称证明；4.申请人所在单位需填写推荐意见，并单位加盖公章。申请编号： 3绿色建材评价机构备案申请表机构名称： （盖章） 备案级别： 三星级 二星级 一星级 备案领域： 备案
2、日期： 年 月4填 表 说 明（请在填写备案表及相关文件前认真阅读本说明）1本备案表适用于一、二、三星级绿色建材评价机构的备案。2本备案表中带有的条款为选择项，请在适用的中打。3本备案表所有填报项目（含表格）页面不足时，可另附页。4本备案表应用电脑打印，并清晰、准确。5请认真填写本备案表及后附的表格/资料，任何瞒报/误报/ 漏报（无论是有意或无意造成）均将导致本备案无效。6本备案表及相关备案文件填好后，需提交至相应的主管部门。5机 构 名 称（法人单位）组织机构代码 主管部门所属省市 成立时间单 位 类 型 国有企 业 股份制公司 集体所有制企 业合资 企业 民营企业 事业单位 社团法人地址、
3、邮编法定代表人 电 话联 系 人 职 务电 话 手 机传 真 邮 箱备案评价机构级别三星 级 二星级 一星级备案评价建材领域（请根据绿色建材评价产品二级目录填写）一、资质能力（申报机构从事绿色建材相关的检测、认证和评价资质）检测资质实验 室资质认定（计量认证）证书号： 实验 室资质认定（授权证书）证书号： 国家 实验室认可证书号： 其他： 6认证资质认证 机构批准书号： 含：产品 认证资质质量管理体系认证资质环境管理体系认证资质职业 健康安全管理体系认证资质能源管理体系认证资质低碳 产品认证资质其他： 评价资质绿色建筑评价机构 （批准部门： ）绿色建筑技术评价依托单位（批准部门： ）其他： 二
4、、相关工作业绩简介（包括但不限于评价机构所开展的相检验、认证、评价等相关工作经历、相关专家配置和业绩介绍）7三、相关科研成果承担的相关科研项目主（参）编的相关标准获得的相关奖励8四、人员配备1、技术负责人姓 名 性别 出生年月学 历 毕业院校 专业从事专业 技术职称 职务电 话 通讯地址 邮政编码传 真 电子信箱 手机主 要工 作业 绩2、相关专业人员序号 姓 名 性别 出生年月 学历 所学专业 技术职称 职务 现从事专业 从事本岗位年限12349五、推荐意见推荐单位：（盖章） 年 月 日六、声明我代表本机构郑重声明：1、本机构自愿进行绿色建材评价机构备案，按规定从事绿色建材评价工作；2、本机
5、构愿意遵守绿色建材评价标识管理办法和绿色建材评价标识管理办法实施细则的各项规定和要求；3、本机构郑重声明，本机构已按本表所列内容对本机构的填报的有关情况进行了认真的检查，保证本表及其附件所提供的信息准确、属实，若所报信息不实或有意隐瞒，本机构愿意接受相关处理。法定代表人（签名）： 备案机构（盖章）日期：10附件材料：、 绿色建材评价机构备案报告，要求 3000 字以上，报告具体内容包括：1、 已开展检测、认证或评价相关工作的基础；2、 具备开展绿色建材评价标识工作的能力（包括：科研情况、人员配备、设施条件、相关资质等方面）；3、 相关工作业绩介绍。、 相关证明材料：1、 法人资格证书复印件；2、 相关检验、认证资质证书及附件复印件，包括计量认证证书及附件、国家实验室认可证书及附件、产品认证机构认可证书及附件3、 省级及以上主管部门认定开展相关评价工作的证明文件；4、 备案单位技术人员的职称证书、身份证、社保证明等材料复印件；5、 近三年来的评价、 认证或检测报告目录和代表性报告；6、 取得的相关科研成果证书或证明材料。
