1、嘉定区 2018 年产学研合作项目申报书（三类）项 目 名 称 :_ _项目牵头（申报）单位：_ _（公章） 项目合作单位：_ _ 联 系 人 ：_联 系 电 话 （手 机 ）：_E-mail：_申 报 日 期 ： _年 _ 月 _日1一、牵头（申报）单位基本情况单位名称 （高校、科研院所等）机构代码通讯地址 邮 编联系人 联系电话 手机号码传 真 E-mail法定代表人情况姓名 联系电话上年度经费总收入（万元）：科研经费收入（万元）： 科技产业收入（万元）：上年度专利申请总量： 上年度专利授权总量：发明专利： 发明专利：实用新型专利： 实用新型专利：软件著作权： 软件著作权：集成电路布图设计
2、专有权： 集成电路布图设计专有权：上年度申请科研项目总量：国家级项目数量： 省部级项目数量：该项目技术来源： 1、国家攻关 2、省部级计划 3、军民融合 4、其他该项目技术所处阶段： 1、中间试验 2、工业性试验 3、工程化开发及示范应用 4、其他项目组主要成员姓名 职称、职务 分工描述23二、合作单位基本情况单位名称机构代码注册地通讯地址 邮 编联系人 联系电话 手机号码传 真 E-mail姓名 身份证号码 联系电话 手机号码企业法定代表人情况单位注册时间注册资金（万元）其中外资（含港澳台）比例股东名称 股东性质（ 外 资 、 内资 ）出资金额（ 万 元 ）出资方式（ 现 金 、 知识 产
3、权 、 不 动 产 、 其 他 ）股权比例（%）是否创始人股权结构项 目 2017 年 2016 年 2015 年 平均增长率年末总资产 （万元）单位主要财务数据净资产 （万元）4销售收入 （万元）净利润 （万元）缴税总额 （万元）创汇总额 （万美元）研发投入 （万元）5三、项目基本情况项目名称所属领域： 1. 集成电路及物联网 2. 新能源汽车及汽车智能化 3. 高性能医疗设备及精准医疗领域 4. 智能制造及机器人 5.新材料 6.新能源 7.节能环保 8.其他 项目起始时间项目完成时间（计划）项目负责人 联系电话 手机号码项目总体目标（简述总体目标和分阶段目标，200 字以内）项目具体情况
4、介绍（介绍项目总体情况、主要技术创新、国内外相关技术对比、技术可行性和成熟度分析、各承担单位具体分工等，800 字以内）项目已完成工作和示范效果（简述项目实施产生的经济社会效益、形成的商业创新模式等，500 字以内）四、项目进度安排项目总进度安排（项目从开始到结束所需要的时间）项目 工作目标（100 字以内）工作内容（100 字以内）所需时间 所需资金第一阶段第二阶段第三阶段.6五、项目经费预算一、项目经费来源及方式项目计划总投资额（万元）项目已经完成投资额（万元）各承担单位资金投入金额、申请补助资金分配情况资金总投入金额 申请补助资金分配情况（牵头单位名称）（合作单位）二、项目已完成投资额的
5、支出情况金额：（万元）核算科目牵头单位 合作单位2.1 设备费2.2 材料费2.3 测试化验加工费2.4 燃料动力费2.5 差旅费2.6 会议费2.7 国际合作与交流费2.8 出版/文献/信息传播/知道产权事务费2.9 人工费2.10 专家咨询费2.11 管理费2.12 其他费用小计（万元） 合计（万元）7牵头单位签章：法人代表签字： （申报单位公章）日期： 年 月 日合作单位签章：法人代表签字： （申报单位公章）日期： 年 月 日评审组意见：签字：年 月 日六、附件1、申报单位与合作方签订的合作协议复印件（加盖骑缝公章） ；2、项目已开展费用明细、发票、银行转账凭证等（加盖申报单位公章） ；3、事业单位法人证书复印件；4、项目相关的技术资料如知识产权证书、检测报告、查新报告、可研报告等（加盖申报单位公章） ；5、其他相关证明材料。七、注意事项8以上材料必须采用 A4 纸双面打印，按顺序胶装成册（不得使用文件夹、回形针、夹子、焦圈等装订） ，加盖公章，一式五份。
