抗凝溶栓知情同意书1页.doc

西安国际医学中心胸科医院姓名 住院号 抗凝溶栓知情同意书患者姓名性别年龄住院号入院初步诊断：病情：一般（） 较重（） 重（）治疗方式：药物抗凝、溶栓抗凝、溶栓治疗期间可能出现的并发症：1、超敏反应，严重者引起过敏性休克；2、溶栓抗凝不能绝对预防血栓形成，患肢症状改善不明显甚至加重，严重时坏死、需截肢；3、出血倾向，如伤口出血、齿龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血等，严重者引起大出血、脑出血等，致命；4、溶栓失败，症状不能缓解；5、血栓感染；6、患肢感染；7、肝肾功能损害、皮肤瘙痒、恶心呕吐；8、血栓蔓延，如延及心脏，导致心脏填塞，危及生命，血栓脱落导致肺栓塞猝死；9、其他意外情况。 谈话医生签名： 年 月 日患者姓名性别