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护理病历一、一般资料科别： 病室号： 床号： 病案号：姓名： 性别： 年龄： 职业： 籍贯： 婚姻： 信仰： 文化程度： 民族： 入院日期： 入院方式： 病历叙述者： 主管医生： 医疗论断： 无空项二、病人健康状况和问题1入院原因及经过从发现不适开始2现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等) 近1-2日，与既往比较3既往身体状况 I 既往病史： 心、肝、肾疾病，手术II 个人史：出生、居住，是否去过疫区 家族史： IV月经婚育史：分娩时间、方式 V 过敏史：有过敏的要写症状 . 嗜好：不良嗜好4心理社会状况 I 精神状态：衣着、表情 II 对疾病、健康的认识和理解：疾病-原话 对学习、工作、生活等心理应激反应：遇事与谁商量或