富顺新区医院拒绝转院告知书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部
