拒绝检查同意书全新(共1页).docx

晋中市中医院拒绝或放弃医学辅助检查告知书患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目： 腹部CT、腰椎核磁 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将