排水接驳申请表1页.docx

xx市公共排水设施接驳申请表受理号： 年 月 日项目名称建设单位(个人)名称负责人联系电话地址 区 联系人联系电话施工单位名称（公章）负责人联系电话地址 路 号联系人联系电话项目条件一般排水户重点排水户 （是指排放污水可能对排水设施正常运行造成危害的排污单位或者个体工商户，包括：50个床位以上或者月排水量500立方米以上的医疗单位；排放污水会腐蚀排水管道、影响污水处理单位正常运行的化学、生物等实验室；常年存栏量达到500头猪、15000只鸡或者100头牛的养殖业；屠宰和食品加工企业；垃圾处理场（站）；洗车业和汽车维修业；冶金、电镀、化工、印染、制药、造纸等企业；其他月排水量3000立方米以上的非居民排水户。）是否已建成排水专用检测井是 否是否已建成内部预处理设施是 否是否已建成检测设施