复旦大学优秀大学生夏令营活动申请表姓 名 性 别身份证号就读高校就读院系就读专业贴申请人近照外语水平 CET4 分 CET6 分 其他 通讯地址 邮 编申请人基本情况电子邮箱 联系电话固定电话： 手机：申请院系申请专业申请 研究方向申请信息是否愿意在申请院系相关专业间调剂 愿意 不愿意主要学习和工作经历（自高中起）何时何地获得何种奖励或荣誉（本科期间）何时参加过哪些科研工作，有何学术成果（发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果）第 1 页其他对申请具有参考价值的情况推荐人 1 推荐人 2姓名职称所在单位联系电话推荐人简况电子邮箱申请人所在高校院系推荐意见院系负责人签名： 年 月 日院系盖章申请人成绩排名证 申请人所在专业同年级人数为 人，该生排第 名（成绩截止至第 学期）明教务处或院系负责人签名： 年 月 日教务处或院系盖章申请人声明我保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被拒绝申请或取消推荐免试资格并承担相应法律及道德责任。特此声明。申请人签名： 年 月 日 第 2 页
