河南师范大学青年骨干教师出国研修申请表一、申请人基本情况单位 姓名 出生年月 性别来校时间 职务 职称学历 学位 联系方式婚姻状况 配偶姓名 单位 现是否在国外个人学习及工作经历（大学以来，含已出国经历）二、出国研修信息留学身份 外语水平研修期限 年 月 年 月 申请留学国别及机构研修内容项目名称项目类别依托在研项目（课题）情况研究期限 年 月 年 月 名次研修计划（包括研修内容与在研项目紧密程度，该项目国内外研究现状与差距、留学单位及导师的基本情况、所具备的前期研究基础、研修计划等）2研修计划预期阶段性目标及成果3三、审批意见所在单位意见（包括对申请人的思想政治、教学科研等评价及是否同意派出）负责人签名（公章）：年 月 日是，留学回国时间： 年 月。享受过国家留学委基金资助情况 否国际合作与交流处审核负责人签名（公章）： 年 月 日依托在研项目负责部门审核依托在研项目情况是否属实：是，否。负责人签名（公章）： 年 月 日主管校领导意见（处级干部需主管校领导审批） 主管校领导签名： 年 月 日学校意见签名（公章）： 年 月 日
