顺德区冶金等工贸企业安全生产标准化（三级）延期申请表申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 佛山市顺德区安全生产协会制申请企业地 址企业性质安全管理机构达 标 等 级 达 标 日 期员工总数 人 专职安全管 理人员 人 特种作业人 员 人固定资产 万元 主营业务收入 万元倒班情况 有 没有 倒班人数及 方 式法定代表人 电 话 传 真电 话 传 真联 系 人手 机 电子信箱本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：姓 名 所在部门 职务/职称 电话 备注本企业安全生产管理主要成员企业达标期间安全生产标准化体系运行情况概括我单位已按 标准进行了安全生产标准化创建达标，现公告期将满，特向佛山市顺德区安全生产协会申请延期并换发牌匾，请批准。企业法定代表人（签名）： （申请企业盖章）年 月 日上级主管单位意见：负责人（签名）： （主管单位盖章） 年 月 日镇（街道）安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （镇街安全监管部门盖章）年 月 日评审组织单位意见：负责人(签名)： （评审组织单位盖章）年 月 日注：后附企业达标三年来每年的安全生产标准体系运行情况自评报告。
