放射性物品道路运输申请表样表(共5页).doc

放射性物品道路运输申请表放射性物品道路运输2表第1页 共5页受理申请机关专用放射性物品道路运输申请表说明1.本表根据放射性物品道路运输管理规定制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性放射性物品道路运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第5页）。2.本表可向各级道路运输管理机构免费索取。3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息单位名称 XXXX科学研究院负责人姓名 李XX 经办人姓名 张XX通信地址 北京XX区XX楼XX号邮 箱 10000X 电 话 010-8397XXXX手 机 135XXXXXXXX 电子邮箱 XXXXXXXX.com申请许可内容 请在内划，不填注的视为无请填写拟申请的放射性物品道路运输范围一、 统称放射性物品