医疗器械经营企业许可证项目变更申请表项 目 原核准事项 变更后事项企业名称注册的经营地址仓库地址法定代表人（签字）企业负责人质量管理人产品范围证 号 流水号发证日期 联系人企业电话 邮政编码法定代表人签字年 月 日被委托人签字年 月 日注：1 “原核准事项”一栏填写企业所持医疗器械经营企业许可证所示内容。2 “变更后事项”填写医疗器械经营企业许可证变更后内容，其中“产品范围”一栏填写增加或减少后产品的范围，拟增加的产品填写医疗器械产品分类目录中规定的管理类别、类代号名称并填写至一级目录名称。3.编号为 38-7-02 适用于此表。拟增加医疗器械产品情况明细表 拟经营产品名称 管理类别 产品类代号 产品注册号 注：填写医疗器械分类目录或医疗器械注册证上的产品名称。按照国家食品药品监督管理局公布医疗器械分类目录中的管理类别或医疗器械注册证所示管理类别填写，类或类按照国家食品药品监督管理局公布医疗器械分类目录中的产品类代号填写，要求填到二级目录。如心电诊断仪器应填写 6821-4。填写医疗器械产品注册证上的编号。
