安徽省教师资格申请人员体检表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 现住所 联系电话既往病史(本人如实填写)相 片右 右 右裸眼视力左矫正视力左矫正度数左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科 其它医师意见:签名:身高 Cm 体重 Kg淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其它医师意见:签名:(粘贴检查单处)营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科 其它医师意见:签名:心 电 图 签名:血常规 签名:尿常规 签名:实验室检查转氨酶 签名:胸 部 透 视 签名:体检结论负责医师签字:体检医院意 见 体检医院公章年 月 日
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