省级部门集中采购计划申请表主管部门（公章）： 填表日期： 年 月 日 基层预算单位名称： 计划使用时间： 年 月 单位：万元政府采购预算预算指标文号 政府采购项目编码 品目编码 品目名称资 金 来 源总计财政拨款（补助） 预算外资金自筹资金合计 经费拨款 （补助）预算内投资纳入预算管理的行政性收费安排的拨款罚没收入安排的拨款纳入预算管理的政府性基金专户核拨的预算外资金批准留用的预算外资金已使用预算指标数本次申请采购计划具体采购内容采购品目代码 采购品目名称 计量单位 数量 技术规格要求列支科目 国库处批复意见级别 科目编码 科目名称 采购计划编号类 采购方式款 预算类型拟选择代理机构名称 （财政厅认定资格的政府采购代理机构） 财政集中支付预算内 万元；预算外 万元 自行支付 万元部门集中采购简要理由 财政厅主管处室审核意见 采购代理机构（公章）年 月 日 初审： 审核： 终审： 年 月 日单位负责人： 财务负责人： 项目联系人： 联系电话：备注：采购单位应自主选择一家具有财政厅认定资格的政府采购代理机构，并填写在“拟选择代理机构名称”一栏。
