1、 三维适形放射治疗三维适形放射治疗 (过程过程 )流程流程闫文明 郁志龙 张剑 内蒙古医学院附属医院放疗科 内蒙古 呼和浩特 010050摘要 随着放射治疗学的发展,三维适形放疗(3DCRT) 在世界范围内已逐渐成为放射治疗的常规技术,它能使治疗区的形状与靶区的形状一致,从三维方向上进行剂量分布的控制,能提高局部控制率,减少正常组织的照射剂量,保证精确的体位固定技术、定位和重复摆位是实现 3DCRT 的根本措施。本文通过在肿瘤治疗过程中的定位和摆位中遇到的问题进行了总结分析,目的是探讨在肿瘤的定位和摆位过程中应注意的问题,从而提高 3DCRT 的定位和摆位精度。关键词 三维适形；放疗；摆位中图
2、分类号 R730.55 文章标识码A 论文编号1. 体位选择与固定1.1体位选择 ：与常规X光模拟定位一样，CT 模拟应当选择使患者感觉舒适、易坚持、易重复的体位。临床最常选择的体位是仰卧位，头颈部肿瘤双手自然下垂、头颈过伸至下颌骨下沿与床面垂直，胸腹部肿瘤考虑到可能采用左右侧野照射应将双手上举抱肘或握手柄。1.2 体位固定：头颈部固定常用热塑面罩，体部常用负压成型垫、体架+热塑体膜等。体位固定的关键是固定性好、摆位重复性好。故而必须对摆位的各个环节进行有效的质量控制。2. 病人影像信息的采集 CT、MRI、PET病人影像信息的采集的目的： 获取病人信息确定摆位标记确定参考标记。2.1 获取病
3、人信息2.1.1 扫描范围：考虑到采用非共面照射，CT扫描的范围应足够大，体部扫描的肿瘤前后各沿长45cm ，脑部扫描时应包括整个头颅。2.1.2 扫描层厚：根据病变大小，部位而异，一般头颈部肿瘤采用层厚3mm,体部肿瘤采用层厚 5mm。2.1.3 增强扫描：浓积在病灶及其同围的造影剂会对剂量计算产生影响，造成计算结果与实际放疗时的剂量分布之间的误差。2.1.4 方法：把没有增强的CT和已强化的CT融合在一起。画病灶以增强CT为值，做治疗以未增强CT为准。2.2 确定摆位标记找3-5 个体位固定不动的点，可以是骨性标记，记录其坐标值。2.3 确定参考标记2.3.1 固定参考系：固定头架上或埋在
4、床里的N形线如图所示：2.3.2 相对参考系：至少三个以上的点，用针或铅丝等做皮肤标记，作为参考标记点。位置选择遵从下列原则：不因呼吸和器官及组织的运动而变化太大，在模拟机上、CT机上能显像。对皮下脂肪层较薄的部位,体位固定器与身体形成的刚性较好,皮肤标记可设在体位固定面罩上（如头颈部肿瘤）。对皮下脂肪层较厚的部位,设立皮肤标记使其位移最小 ( 如腹部肿瘤 )。标记点离靶中心位置越近越好,内标记比体表标记引起的误差小。2.3.3 注意的问题：校准激光灯的重合准确性。皮肤上贴的标记物和所画的线要重合。在加速器治疗摆位时，两侧参考标记 都要核对。3. 射野等中心的确定与靶区及危险器官轮廓的勾画射野
5、等中心的确定与靶区及危险器官轮廓的勾画射野等中心可自动设置或手动设置，同时根据肿瘤的多少及相互关系可确定一个等中心或多个等中心。4. 靶区及危险器官的勾画靶区及危险器官的勾画肿瘤体积（GTV）可根据CT、MRI、PET所采集到的影像信息进行确定；临床靶区体积计划靶区体积（CTVPTV）是GTV+边界（Margin） （治疗过程中靶区的移动和摆位误差在内的综合误差）。在在 靶区及危险器官的勾画过程中需注意下列问题：当靶区及危险器官的勾画过程中需注意下列问题：当 PTV与危险与危险器官轮廓相互重叠的时候，可以适当缩小器官轮廓相互重叠的时候，可以适当缩小 PTV或危险器官的体积。或危险器官的体积。在
6、危险器官的确定上，为了确保危险器官实际受照剂量不超过剂量计算结果，危险器官要考虑器官的移动和摆位误差，加以一定的Margin。5. 照射野的设计照射野的设计首先，医生提出对靶区的剂量要求和危险器官的剂量限制；其次，物理计划师针对要求合理选择射线性质、能量、射野多少、入射方向、组织补偿等；一般头颈部肿瘤选择6MV X线，体部肿瘤选择15MV X 线5.1 布野原则：对单一肿瘤4-7个野即可；过多，正常组织受量大；过少，适形度不好。5.2 适形射野边界的确定：在BEV窗口，射野边界与PTV边缘之间的宽度（block aperture margin)恰当选择。射线能量越大所需aperture mar
7、gin越小，头颈部肿瘤采用MLC所需aperture margin取3-5mm，体部肿瘤采用MLC 所需aperture margin取5-10mm。一般头颈方向较前后左右要大些。6. 三维剂量计算三维剂量计算 数学模型的选择数学模型的选择三维计划常常提供了多种三维剂量计算模型，计算模型所考虑的修正因素越多，计算速度越慢，其计算结果与实际剂量分布越相符。6.1 剂量分布显示剂量分布显示6.1.1 常用剂量分布显示和观察方式：横断面、矢状面和冠状面的二维剂量分布显示；三维等剂量面分布显示；剂量容积直方图（DVH）；剂量统计表等。6.1.2 射野权重的调整：剂量计算完成后通过调整射野权重以改善剂量
8、分布。6.1.3 剂量归一：处方归一点：等中心肿瘤中心。剂量显示归一点。6.2 计划的评价与优化计划的评价与优化6.2.1评价三维计划的手段有：二维横切面、冠状面、矢状切面剂量分布图。三维剂量分布。DVH。剂量统计表。6.2.2 优化手段有：修改射束方向；修改射野形状；修改射野权重；修改射野性质和能量；修改射野修饰(wedges，compensators)。7. 治疗计划文件输出治疗计划文件输出治疗计划文件(计划报告)的内容应包括：（1）患者信息包括患者姓名、年龄、诊断、 住院号、定位号等。（2）治疗体位说明 包括治疗体位、体位固定方法、摆位说明等。（3）射野参数包括射野等中心参数、射野权重、
9、机架角、光栏角、光栏大小、射线性质及能量、床角等。（4）射野修饰物block或block aperture 、MLC、wedge的方向和楔形角等。（5）剂量计算模型。（6）组织不均匀性校正CT值表。（7）射野BEV数字重建X光片。（8）剂量分布图、剂量体积直方图、剂量统计表。（9）计划所用软件及射野资料（beam data）说明。（10）计划完成时间、计划参与者。8. 验证模拟（验证模拟（ verification simulation）（1）寻找射野等中心并做体表标记：如果 CT 扫描后，所做的体表标记是参考标记，则需在治疗前根据计划所提供的数据找出射野等中心，并进行标记。这个过程很重要，需
10、要物理师、主管医师和治疗师共同参与。（2）射野验证：通过来自虚拟的 BEV 射野照片(DRR 片）与来自治疗机的射野验证片（portal film）的比较，可验证射野是否正确、射野误差、摆位误差。（3）计算深度（depth of calculation)验证：计算深度即射野中心轴在体表的入射点到射野中心的距离，等于缘轴距源皮距（SAD-SSD）。在体表可见投影的射野如AP野，在摆位完毕后读出SSD即可验证该野的计算深度是否与虚拟模拟的计算深度相符。射野上下界是否和CT模拟的一样，大致位置是否符合。（4）治疗计划各项参数的可行性验证：虚拟模拟所设计的各项治疗参数是否可行，需在治疗前进行验证。特别
11、是非共面照射计划，常常可能出现机架角与治疗床或病人身体相撞的情况。故治疗前治疗计划可行性验证是必要的。上述验证模拟可在治疗机上进行，也可在传统模拟 机上进行，建议条件许可的情况下最好在治疗机上进行，因为传统模拟机与治疗机之间存在机械误差，在治疗机上进行验证才是最终验证。9. 治疗实施（治疗实施（ treatment delivery）治疗开始前，医师、物理师应指导治疗师充分理解治疗过程，如正确的体位固定方法、射野的方向性等，确保各项治疗参数的正确输入和准确执行。物理师和主管医师必须参与第一次治疗，向治疗师说明摆位技巧和摆位质量控制方法，交代摆位和治疗过程的基本要求。治疗开始后应进行每周一次的射
12、野影像检查（weekly portal imaging）以检测摆位误差是否在治疗计划的估计范围之内。剂量监测可及时发现一些重大失误，如忘记组织补偿器的放置或放置方向错误、MU输入错误等。三维适形放射治疗三维适形放射治疗 3D计划与计划与 2D计划的主要区别计划的主要区别2D 3D病人信息采集 通过数字化仪手工输入轮廓并定义组织密度自动采集病人信息采集信息范围 等中心平面 整体信息采集，包括靶区及其上下一定范围所有层面 CT 信息靶区及危险器官的定义 在等中心平面进行 在整体范围内进行，BEV 立体显示图像处理功能 无 图像质量可调整图像融合功能 无 有射野设计背景 CT 轴面 以 DRR 为背
13、景,并有轴、冠、矢状参考面剂量计算模型简单,误差大 主要根据中心轴深度剂量 、离轴比计算，无组织不均匀性效正。复杂，误差小 考虑射野斜入射效正，组织不均匀性效正等剂量分布显示 单一横切面二维显示 任意轴面、矢状及冠状切面二维显示，三维等剂量面显示。DVH 无 有参考文献1申爱萍,周海,周晶,张翔,.体部三维适形放射治疗中的摆位技术体会.肿瘤基础与临床,2006,(1).2刘跃,王永刚,陈宏,林旭.制定三维适形放射治疗标准操作规程是放射治疗质量保证的必要措施之一.实用医技杂志,2005,(15).3周伟.肿瘤治疗的高新技术-三维适形放射治疗.中老年保健,2004,(5).4陈英海,杨月琴,邓涛,
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