1、国有产权（股权）交易上市申请书申 请 单 位：（转让方，需盖章）代表人（签名）：敬 告1、申请人在填表前，应认真阅读本所的交易规则2、申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。3、申请人应了解相关的法律、法规，并明确其享有的权利和应承担的义务。4、申请人应保证其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性。5、填写申请书应字迹工整，不得涂改，应使用蓝黑或黑色墨水。产权交易所制年 月 日转让标的基本情况企业名称企业类型所属行业经营范围法人代表 成立日期注册资本 注 册 地联 系 人 联系电话传 真 邮 编联系地址E-mail主营业务土地、建筑人员情况转让意向挂牌价格（万元）注：1、“注册地”栏
2、中填写：*省（直辖市）*市（区）。2、“转让意向”栏中应载明：转让方将其持有的标的企业中比例的股权对外进行转让。前五位股东持股情况股东名称 股东类型 持股比例 出资方式 股东证件名称及号码近年财务会计资料科目年度 年 月资产负债表(单位：万元)流动资产其中：货币资金应收帐款存货长期投资固定资产无形资产及其它资产资产合计流动负债长期负债负债合计所有者权益科目年度 年 月利润表(单位：万元)主营业务收入主营业务利润：营业利润：加：投资收益营业外收支净额利润总额：减：所得税净利润注：1、出资方式分为：货币、实物、工业产权、非专利技术、土地使用权及其它方式；2、企业在填写资产负债表时，所填数据须与经备
3、案后的资产评估报告上的数据一致；3、企业在填写利润表时，所填数据须与经审计后的财务报表上的数据一致。中介机构律 师 事 务 所会计师事务所评估师事务所产权转让行为的上级批准情况主管单位名称批复内容资产评估核准或备案情况帐面值（万元）资产 负债 净资产评估结果（万元）评估基准日对受让方的要求申请书所需附件清单：1、转让方和被转让企业法人营业执照副本复印件；2、转让方和被转让企业国有资产产权登记证；3、被转让企业的股东会决议；4、产权转让批准机构同意股权转让的批复；5、律师事务所出具的法律意见书；6、会计师事务所对被转让企业出具的审计报告；7、被转让企业资产评估报告，国有资产评估项目核准表或备案表
4、；8、被转让企业的公司章程；9、交易所要求提交的其它材料。受委托经纪会员情况经纪会员经办人 电话委托期限 年 月 日至 年 月 日产权交易所：我方已对本项目进行审慎评估，已采取一切合理措施并可以确定：1. 我方已对委托方所披露的信息及提供的材料进行了尽职审核，委托人所提供的文件披露内容真实、准确、完整、有效，并无虚假、误导成分以及重大遗漏；2. 委托方已对贵交易所各项规章制度有了充分的理解；3. 委托方已承诺，在委托期间不与第三方订立同一内容的委托协议。因此，我方作为本项目的经纪商，申请在贵交易所对该项目进行挂牌交易。经纪会员：（盖章）签字（代表人）：年 月 日产权交易所成交审批意见交易部经办人初审意见：签字：交易部负责人意见：签字：年 月 日法律监管部意见：签字（负责人）年 月 日审批意见：产权交易所（盖章）签字（代表人）年 月 日
