1、申请登记失业人员情况表单位名称（盖章）： XXXX 填报时间：XXXX年XX月XX日本栏目由失业保险经办机构填写姓名 性别身份证号码解 除 （ 终 止 ）劳 动 合 同 日 期 单位社会保险编号个人社会保险编号参加工作时间 已 领 取 失 业 保 险金 期 限（ 起 止 年 月 ）视 同 缴 费年 限（ 起 止 年月 ）1999年 后 失 业 保险 缴 费 年 限 （ 起止 年 月 ）备注张三 男 XXXXXXXXXXXXXXX 2009.11.18 XXXXXX XXXXX 1985.01 2005.01-2006.12 1985.01-1986.09 1999.01-2004.11单位经办
2、人：XXX 联系电话：XXXXXXX 单位负责人： XXX 失业人员档案审核视同缴费年限确认专管员：XXX 1999年后失业保险缴费情况确认专管员：XXX已领取失业保险金数据管理确认人：XXX （加盖社保经办机构业务专用章）福绵管理区区直单位失业保险金申领表失业证编号：071200 登记时间： 2007年 5 月 8 日姓 名 李四 性 别 男 出生年月 1983.7 民 族 汉 文化程度 高中是 否 党 团 员 否 工 龄 5 原 工 种 焊工 单位性质 企业 是 否 有求职要求 是 否工 作 单 位 区一建 失业时间 2007.5 是否领取过失业保险金 是 否身份证号码 450103198
3、307190016 失业原因 终止合同解除合同 开除 、辞退 其它一寸相片家 庭 住 址 南宁 市（县） 火炬 路（街） 10 号 栋 号房 联系电话 138077120201999 年 9月至 2002 年 6 月在 XXX学校 读书（最高学历） 本栏内容由区社保局失业保险部填写 年 月至 年 月在 插队（服兵役等） 已办理保留 月2002 年 6 月至 2007 年 5 月在 区一建 工作（首次参加） 缴费年限： 5年年 月至 年 月在 工作 视同缴费年限：0年0月年 月至 年 月在 工作 实际缴费年限：5年8月个 人 简 历年 月至 年 月在 工作（失业前）其中： 本次剩余缴费年限：8月
4、与本人关系 姓 名 工作单位 享受待遇年限 14月月领额350元配偶 无 开始享受保险金 时间 2007年 6月子女 无 经办人 XXX家 庭 主 要 成 员父母 李XX 无备用照片（只贴顶部）复核人 XXX失 业 人 员 住 院 医 疗 费 报 销 备 案 申 报 审 核 表本人填写：姓 名 张三 性 别 女 失业证号 申报时间 200994患何种疾病甲状腺左右叶微小滤型癌 就诊医院 广西医科大医院领取失业保险金期间累计报销住院医疗费次数1次 联系电话 2170593本人或代办人签名张三本次住院医疗费总额 2368062 原始发票凭证 张住院起止日期 2009年 8 月 10 日 至 200
5、9 年 8 月 26日经办人员填写：第一次：第二次：应领取失业保险金总额12696领取失业保险金期间可报销医疗补助总额25392历次报销医疗补助金 第三次：本次可报销医疗补助金25392乙类药：6204.78住院医疗费总额2368062甲类药1606457乙类药 乙类药30=1861.4自费药141127起付标准700本次可领取住院医疗补助金 9854 累计报销报销医疗补助金经办人：签名 复核人：签名失业保险部领导审批意见：签名说明：计算公式：医疗补助金=住院医疗费总额起付标准乙类药30%自费药（含丙类）50%失业人员死亡丧葬补助、一次性抚恤金申领表填报日期：注：1.丧葬补助金参照我区在职职工
6、有关规定一次性发给。计算办法；全区上年度月平均工资4个月。2.抚恤金标准按失业人员应领取失业保险金的数额和供养人数确定。供养1人的给付应领取失业保险金数额的40%；供养2人的给付应领取失业保险金数额的50%；供养3人的给付应领取失业保险金数额的60%。按前款一次性抚恤金标准供养每1人达不到400元的，按供养每1人400元的标准发给。姓名 性别 婚否 年龄 死亡时间 死亡原因 身份证号 家庭住址张三 女 否 36 2009421 病故 南宁市安吉路号失业证号 办证时间 2008219 享 受 失 业 保 险 金 月 数 24 失业金月领额 476 失业金应领总额 11040基本情况申领人签字 张四 申领人与本人关系 姐妹申 领 人 身份 证 号 联系电话 姓名 与本人关系 年龄 工作单位 生活来源张五 母女 62岁 无 无供养直系亲属一次抚恤金丧葬补助金供养人数 抚恤金标准 金额 合计（小写） 合计（大写）核发待遇 182484=7299.21 应领取失业金数额 4416元 11715元 壹万壹仟佰壹拾伍元整审批意见经办人审核 意 见 签名：年 月 日复核人审核 意 见 签名：年 月 日失业保险部领导审 批 意见
