1、1母婴保健技术服务执业许可申请登记书（助产技术服务）申请单位：北京市医院 （章）法定代表人：（法人代表手签） （章）医疗保健机构代码（登记号）(审批机关填写)机构性质：非营利政府办申请日期：200 年 月 日批准文号： 第 号(审批机关填写)中华人民共和国卫生部制2填 表 说 明1此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。2医疗机构代码：按照卫统发（1991）第 6 号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。3表 32：所有制形式、隶属关系、服 务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。4表 3-2：法定代表人是指，医疗保健机
2、构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。5表 3-3：在科室设置情况表的内用划“”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17 为必填项目，其它为选填项目。6.表 3-4：妇产科、儿科、 检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它 为选填项目。7.表 3-5：只填写从事助产技术服务且取得母婴保健技术考核合格证书的技术人员。8.表 3-6、3-7、3-8 按照北京市助产技术管理 办法中的附件2
3、开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件的标准填写。9.表 3-9 要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区（县）卫生行政部门认可的人员签字，为有效。3（一 ）医 疗 保 健 机 构 简 况机构名称北京市医院 机构评审批准等级：三 级 甲 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（ 1）全民（ 2）集体（ 3）中外合 资 合作（ 4）股份制（ 5）股份合作制（ 6）其他 （1）隶 属 关 系 ： (1)中 央 属 (2)省 、自 治 区 、直 辖 市 属 (3)直 辖 市 区 、省 辖 市 、地 区 （盟 ）属 (4)省 辖 市 区 、关 系 地 辖 市 属 (5)县 (旗 )属 (6)街
4、道 办 事 处 属 (7)乡 (镇 )属 (8)村 属 (9)其 他 9.1 部 队 9.2 高 校 9.3厂 矿 、企 业 （2）主管单位名称：北京市服 务 对 象 ：(1)社 会 (2)内 部 (3)境 外 人 员 (4)社 会 +境 外 人 员 （1 ）机构地址：北京市区路号电话 传 真 邮 政 编码 姓名 性别 男 女 姓名 性别 男 女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历法定代表人最高学历服务方式 门诊 住院 社区母婴保健 其他总床位数： 张 产科床位数：张备注：法人身份证号4（二 ）医 疗 保 健 机 构 开 展 母 婴 保 健 技 术 服 务 科
5、 室 设 置 情 况 表请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 妇女保健科 06. 内科01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其它10. 口腔科02 儿童保健科 02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其它 14. 麻醉科(手术室) 03 婚检专科 15. 医学检
6、验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验03.03 宣教室 15.03 内分泌检验03.04 咨询室 15.04 临床免疫15.05 遗传检验: 细胞检验04. 妇产科 分子检验 04.01 妇科 15.06 其他04.02 产科 04.03 计划生育 16. 病理科04.04 内分泌 04.05 生殖健康 17. 医学影像科04.06 其它 17.01 X 线诊 断专业17.02 超声 诊断专业05. 儿科 17.03 心电诊 断专业05.01 新生儿急救 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.02 小儿传染病 17.05 神经肌肉图专业05
7、.03 小儿消化 17.06 其它05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 18. 中医科05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 19. 其它05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它5（三 ）人 员 情 况职 工 总 数 其 中 卫 生 技 术 人 员 数 行 政 后 勤 人 员 数 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士妇 女保 健 科主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士儿 童保 健 科主 任 医 师 副 主 任 医 师 主
8、治 医 师 医 师 医 士女 人 女 人 女 人 女 人 女 人婚 检 专 科男 人 男 人 男 人 男 人 男 人主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士妇 产 科主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士儿 科主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士遗 传 科 室主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士泌 尿 专 科主 任 检 验 师 副 主 任 检 验 师 主 治 检 验 师 检 验 师 检 验 员检 验 科主 任 技 师 副 主 任 技 师 主 治 技 师 技 师 技 术 员医 技 科
9、 室主 任 护 师 副 主 任 护 师 主 治 技 师 护 师 护 士 护 理 员护 理 专 业6（四）从事助产技术服务专业技术人员情况姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 学 历从事妇产科专业年限申请助产技术岗位医师、护士执业证（有划）是否有接生 30例的 经历 （有划）是否接受助产技术培训78（五）申请开展助产技术服务相关房屋情况房屋设置 有、无 面 积 （m2） 合格、不合格备注总面积 有 合格分娩区布局 有 合格面积 有 合格更衣室 有 合格缓冲区换鞋处 有 合格卫生间 有 合格污染区污物处理间 有 合格刷手间 有 合格器械室 有 合格待产室 有 合格办公室 有 合格清洁区无菌敷料间
10、 有 合格分娩室总面积 有 合格分娩室房间数 有 合格手术室 有 合格房间墙面 有 合格污物通道 有 合格上下水道 有 合格无菌区电源设备 有 合格诊室房间数 有 合格宣教场所 有 合格后诊场所 有 合格产科门诊高危孕产妇门诊 有 合格母婴同室面积 有 合格其他房屋 新生儿沐浴室 有 合格9待 产 、分 娩 产 后 修 养 病 室 有 合格（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类 有、无 数 量 备 注待产床 有 产床 有 照明灯 有 应急灯 有 敷料柜 有 器械台 有 推车（担架） 有 婴儿床 有 鹅颈灯 有 通讯设备 有 急救药品柜 有 调温设备 有 控湿设备 有 消毒手套、口罩 有 基
11、本装备计算机 有 紫外线灯 有 刷手设备 有 器 械 初 步 清 洗 消 毒 处 理 设 备 有 空气消毒净化设备 有 常规消毒设备 有 污物回收设备 有 利器盒 有 消毒设备污物桶 有 10（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类 有、无 数 量 备 注体重计 有 听诊器 有 立式血压计 有 体温计 有 婴儿磅称 有 软尺 有 骨盆测量器 有 多普勒胎心仪 有 额头式听诊器 有 集血器 有 时钟 有 婴儿身长测量器 有 胎心监护仪 有 诊断测量用具类妇产科专用彩超 有 会阴冲洗设备 有 产包 有 导尿包 有 侧切缝合包 有 刮宫包 有 内诊包 有 注射器 有 电动吸引器 有 胎头吸引器 有 各种产钳 有 治疗器械类穿颅 有
