整形美容专科病历姓名： 性别： 出生年月： 名族： 职业： 婚否： 病历号： 通讯地址： 联系电话： 过敏史： 整形美容手术术前告知暨知情同意书受术者： 年龄： 病区： 住院号： 入院日期： 诊断（住宿要求）： 拟施手术名称： 拟定手术时间： 尊敬的 女士/先生根据的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向手术者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受术者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一禁忌症 严重精神异常、严重心理障碍、严重心肺脑肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、严重手术部位感染等。二医疗风险1. 医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症。请受术者及时来院处理，以便得到有效治疗。2. 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求达到尽善尽美的目的；另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，受术者仍可能有认为效果不理想，故请受术者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。3
