1、 芜湖市“百人计划”申报书（创业人才）申 报 人 （中文） （英文或拼音）申报单位 （指以高新区为主的各类园区） 产业领域 （ 从 7 个选项中择一填入 ）联 系 人 联系电话 （办公） （手机）填表日期 年 月 日中共芜湖市委组织部制填 写 说 明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼，不得空项、漏项，表中栏目没有内容一律填“无 ”，有字数限制的要严格控制。二、申报书封面“产业领 域” 请从根据实际 ，从电子信息、生物医药、先进制造技术、新材料、资源环境、节能与新能源、其他等 7 个选项中选择填写。三、照片为 2 寸免冠证件照片（蓝底、JPG 格式，分辨率413*626 以上，文件大小
2、2M 以下）。四、 “主要教育经历”、 “主要工作经历”按主要 经历和时间顺序填写。五、申报书和附件材料合订成册，一式 10 份，统一报送各县区委组织部或开发区人社部门。中文 性 别姓 名外文 出生日期 19 年 月 日出生地 国 籍照片中文毕 业 院 校及 专 业 、 学 位 英文身份证或护照号 专业技术职务产业领域 专业方向公司名称及职务 手机号码通讯地址 邮 编教育经历（从本科填起）国家 院校及专业 学位(加注英文) 起止时间 工作经历（兼职请注明）国家 单位（加注英文） 职务（加注英文） 起止时间 创办企业基本情况企业名称 统一社会信用代码所在地区 法定代表人企业性质 行业领域 成立时
3、间 注册资金 万元通信地址及邮编联系人 手 机电子邮箱 电话/传真企业类型国家创新型（试点）企业； 省创新型（试点）企业；高新技术企业；其他 创业人才本人持股比例 %其中，实有资金投资 万元，占公司总股本比例 %；无形资产作价 万元，占公司总 股本比例 %。风险投资公司名称 投资金额 持股比例万元 %风险投资公司投资万元 %投资金额 持股比例万元 %公司股本结构其 它万元 %近两年是否有融资需求是否拟融资规模500 万 500-1000 万1000-3000 万3000 万-1 亿1 亿以上职工总数 人 研发人员 总数 人 研发人员占职工总数百分比 %发明专利（近 5 年）项 著作权（近 5
4、年）项创业项目技术来源 自有 购买 合作2015 年 2016 年 2017 年企业总资产（万元）企业净资产（万元）毛利率（%）企业年度总收入（万元）企业年度净利润（万元）年度主营业务销售总额（万元）年度研发费用支出（万元）年度研发费用支出占年度主营业务销售总额的比重（%）企业年纳税额（万元）自我评价（不超过 600 字）（编写提纲：创业者自我评价，及创业的进展情况，包括创业经历、个人科研能力、业绩，创新意识、市场开拓能力、经营管理能力和发展潜力，今后五年创业设想及愿景等）创业发展计划（按提纲编写，不超过 1500 字）（编写提纲：一、项目简述。描述所要进入的行业、经营的产品（或服务）、主要客
5、户、所属产业的生命周期与公司形态。介绍企业特有关键技术的特点、水平和优势，主导产品相对于市场同类竞争产品在质量、性能、功能等方面的特点和优势。二、阶段目标。介绍创业的阶段性目标与长期目标，目标市场定位，上市、促销、定价等策略，目前的市场竞争表现、可能存在的风险等，企业目前员工人数及参加社保情况，研发平台建设情况。三、现有基础。介 绍现有团队情况与人才需求，需要引进哪些专业技术人才、所需人事成本等；介绍财务需求与运用，包括投融资情况， 并 预 测 未 来 3 年 的 损 益 表 、资 产负 债 表 和 现 金 流 量 表 。四、成长与发展。 企业 目前正在研发的项目及未来产品、技术发展方向，企业
6、目前的经济效益及对今后一段时期的预测等）本人承诺：所提交的申报材料（申报书及附件资料）均真实、合法，验资报告、股权证明等均为最新资料。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申报人签字：年 月 日申报单位意见1、推荐理由（明确同意申报，说明申报人科研能力和成效，以及对企业发展的作用）：2、支持条件（工作和生活等方面，包括岗位设置、人才培养、科研场所、实验平台、资源共享、经费投入、项目倾斜、后勤保障等，不超过 400 字）：申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报芜湖市“百人计划” 。主要负责人签字 单位（公章）年 月 日县区委组织部、开发区人社部门意见1、对申报材料的审核意见（对引进人才的身份、学历和相关资质的核实情况，对引进人才的科技成果、专利和本人作用的核实情况）：2、本级政府支持措施：主要负责人签字 单位（公章）年 月 日
