1、湖 南 省 卫 生 计 生 委 处 室 便 函湘卫医政医管处便函2016 32 号湖南省卫生计生委医政医管处关于印发湖南省医院临床护理工作考核评价标准的通知各市州卫生计生委医政医管处（科），部省直医疗机构：为引导、促进医院护理工作进一步贴近患者、贴近临床，提高护理工作质量、改善患者就医体验，应广大护理工作者迫切需求，在广泛调研和充分征求意见的基础上，我处组织制定了湖南省医院临床护理工作考核评价标准。现印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。贯彻落实过程遇到的相关问题或建议，请及时反馈至我处。联系人：戴进军、曾清，联系电话：0731-84822203、84822200。湖南省卫生计生委医政医管
2、处22016 年 3 月 14 日抄送：省 护 理 学 会 、省 护 理 基 础 质 量 控 制 中 心 、省 专 科 护 理 质 量 控 制 中 心 。- 3 -湖南省医院临床护理工作考核评价标准评价情况评价项目 评价内容 评价方法 合格 基本合格 不合格备注（描述基本合格与不合格情况结合临床实际，落实湖南省医院护理工作规范（2011 年版）的各项内容与要求：1.病区安静、整洁、舒适、安全、有序，落实探视、陪护制度。2.病区分区合理，清洁工具分区使用，垃圾分类处置正确，符合医院感染管理规范要求；病区床位设置合理，无男女混住现象。3.有两种及两种以上的方法识别患者身份；无住院患者外宿现象。4.
3、基本服务设施（护栏、扶手、平车、轮椅等）齐全，各项设施完好。5.实行责任制整体护理，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工，白班（A 班）每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 名，每名患者均有相对固定的责任护士对其负责；护士排班体现患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数，保证中、晚夜班及节假日的护理人力。6.护士着装整洁，仪表规范，佩戴胸牌，使用文明用语；工作时间不带戒指、手镯等饰物。7.保护患者隐私，多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断。8.病区仪器设备设施清洁，功能完好，定期检查保养，有损坏及时维修。9.有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药
4、错误等，防范措施到位。10.实行非惩罚性护理安全(不良 )事件报告制度，护士主动报告护理安全 (不良)事件；有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件；护理安全(不良) 事件有原因分析，定期对护士进行安全警示教育。11.全院有统一的病区药品管理制度并落实；麻醉药品、第一类精神药品，毒、限、剧及特殊药品按有关关规定进行管理。12.床头药物过敏标记醒目，滴注式鼻饲、膀胱冲洗和伤口冲洗等时挂有警示标识。临床护理管理13.患者外出检查、治疗时护理措施恰当；危重患者有护士陪检。现场查看，访谈患者、陪护、护士、医师等：了解病区环境、探陪情况、基本服务设施、护理排班等是否符合要求；了解护患沟通、医护沟通情况
5、；了解护理管理工作是否贴近临床、贴近患者等。- 4 -评价项目 评价内容 评价方法评价情况 备注（描述基本合格与不合格情况合格基本合格不合格14.护士长每天有重点、有针对性的参与临床护理工作，在参与的过程中传帮带，发现问题及时改进；并对病区工作全面了解，做到九知道，把好护理环节及终末质量关。15.护理部主任经常有针对性的深入病房（科室），盯现象、盯流程，将发现的问题上升到全院护理管理体系中加以改进；对危重患者和疑难患者护理予以技术指导。临床护理管理 16.加强医护沟通，护士长、责任护士参与危重、疑难、死亡、大手术等病例讨论，有针对性的参与医师查房。1.入院护理：新入院患者接待及时；向患者及家属
6、做好住院须知、探视陪伴等相关制度，住院设施等相关知识宣教；做好入院评估；及时通知管床医生查看患者。2.晨晚间护理：（1）按照相关要求，并结合临床实际，认真规范做好患者，特别是特级、一级护理患者晨晚间护理，患者皮肤、毛发、口腔等清洁无异味。（2）将病情观察（评估）、健康教育、康复指导、沟通交流等融入晨、晚间护理之中。（3）做好床单位管理，保持患者体位安全舒适，床头柜物品摆放有序，尽量减少床下用物，食品、便器分区放置等。3.交接班护理：交接班流程规范，重点交接危重、手术、新入院或转入、外出诊疗、情绪不稳定及需要特殊护理的患者；严格落实十不交接制度。4.诊疗护理：遵医嘱准确及时提供各种治疗和护理服务
7、，如注射、给药、围手术期护理等。 （1）严格遵守操作规程与给药原则；进行各种治疗时严格执行查对制度。 （2）观察、发现和处置患者用药与治疗反应，有效防治相关并发症及应急处置意外情况。 （3）做好治疗、用药相关知识、操作、检查注意事项等宣教指导；患者了解、掌握药物、检查、治疗的注意事项及饮食、活动等相关知识。5.病情观察与评估：密切观察患者病情，及时发现病情变化。将患者病情观察与评估融入护理工作的各个环节。6.并发症的预防：有预防各种并发症的护理措施，无因护理不当引起的并发症，如肺炎、泌尿系统感染、烫伤、冻伤、坠床、压疮、足下垂、窒息等。临床护理质量7.切实做好危重患者护理：承担医学照顾职责、落
8、实各项护理措施严防并发症；严密观察病情，在危急情况下，先行实施必要、正确的紧急救护；护士长参与、指导危重患者护理，必要时组织全科或全院护理会诊讨论，讨论会诊意见具有针对性、指导性；危重患者床旁配备必要的抢救用物，性能良好，使用现场查看，访谈患者、陪护、护士、医师，重点检查危重患者：了解护理措施落实情况及效果等。- 5 -评价项目 评价内容 评价方法评价情况 备注（描述基本合格与不合格情况合格基本合格不合格方便；落实危重患者上报制度，护理部主任了解全院病危患者相关情况。8.心理护理与人文关怀：及时了解患者心理动态，给予患者个性化的心理护理；满足患者合理诉求。9.责任护士掌握、熟悉、了解所负责患者
9、的诊疗护理信息，包括一般资料、诊断、主要病情、治疗措施、用药、手术、检查检验阳性值、护理措施、观察重点、心理状况等。9.护理文书：书写客观、真实、准确、及时，简明扼要，结合医院实际，贯彻落实湖南省医疗机构护理文书书写规范 （2015 年版） ；每名责任护士每班书写护理文书时间不超过 30 分钟。 临床护理质量10.出院护理：及时协助患者或其家属办理出院事宜；有针对性的做好患者出院相关知识宣教指导；患者或其家属掌握、了解服药、饮食、活动等有关注意事项以及复查时间。 现场查看，访谈患者、陪护、护士、医师，重点检查危重患者：了解护理措施落实情况及效果等。1.新护士规培：结合医院特点，落实国家卫生计生
10、委“新护士培训大纲（试行）”，有计划、有实施，有效果。2.各临床专科根据本专科疾病谱、诊疗手段的改进、新技术新项目的不断引进、新药物的不断应用于临床等，开展以岗位需求为导向的培训。（1）护士掌握、熟悉本专科常见疾病的临床表现，护理措施。（2）护士熟悉本科室新技术新业务相关知识及注意事项。（3）护士熟悉、掌握本科室各种药物的作用、副作用与药物之间的配伍禁忌及注意事项。（4）护士掌握本专科各项护理技术操作（包括急救技术）及相关知识点。护士在职培训与专科能力（5）护士掌握本专科患者可能发生的意外风险及处置方法。访谈、询问护士、医师以及患者、陪护，现场随机抽查（考）护士：了解护士在职培训实施情况及效果
11、等。1.门诊患者、住院患者护理工作满意度不低于 95%。2.医生满意度：医生对护理工作满意度不低于 90%。满意度3.护士年离职率不高于 5%。现场调查或组织第三方满意度调查- 6 -说明：1.本评价标准重在评价护士基本职责的履行情况、护理制度的落实情况、护士的专业能力及护理效果，旨在促进护理工作进一步贴近临床、贴近患者，为患者提供安全、有效、满意的护理服务。2.在一定时期内，本标准作为对二级以上（含二级）医院评审评价、各级卫生计生行政部门督导检查护理工作标准。- 7 -部分护理质量与安全指标监测（通过信息报送，进行数据分析）1.药物使用错误发生情况 次/月 次/ 半年 次/年2.高危药物外渗
12、发生情况 次/月 次/ 半年 次/年3.输血/输液反应发生情况 次/月 次/半年 次/ 年4.非计划拔管发生情况 胃肠道置管 次/月 次/ 半年 次/年气管插管 次/月 次/ 半年 次/年中心静脉导管 次/月 次/ 半年 次/年 引流管 次/月 次/ 半年 次/年尿管 次/月 次/ 半年 次/年5.导管相关血流感染（CLABSI）发生情况 次/ 月 次/半年 次/ 年6.住院患者压疮发生情况 次/月 次/ 半年 次/年其中 压疮高危风险患者压疮实际发生率（） 7.住院患者跌倒发生情况 次/月 次/ 半年 次/年其中 跌倒高危风险患者跌倒实际发生率（）8.住院患者误吸发生情况 次/月 次/ 半年 次/年9.患者接受心理护理效果整体情况 好 一般 差10.患者健康教育知识掌握率 11.患者出院指导准确率 填报说明：1.各临床科室每月报送至医院护理部；除第 9、第 10、第 11 项指标外，医院护理部每半年将上述数据信息报所属卫生计生主管部门。2第 9、第 10、第 11 项指标是护理工作的重要内容，纳入科室护理工作质量考核指标（科控）。
