新药申请表2页.doc

XX医院新药申请表发表人签字及发表日期： 申请受理编号： 通 用 名剂 型商 品 名医保类别省医保目录编号批准文号中标序号规格及最小包装量中 标 价零售价有效期月贮存条件单疗程所用时间天单疗程费用元临床科室（只填一个）生产企业供货商联系人在湘联系电话Email临床科室填写药理学作用、适应证及用法用量：与现有药品比较的特点（由临床科室提供）：科主任： 年 月 日 临床科室讨论意见及建议淘汰品种：科主任： 年 月 日 药学部门填写药品不良反应（由临床药学提供）： 文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等，由临床药学提供）：院药事管理和药物治疗学委员会意见：签字