1、 - 1 -厦门市院士专家工作站申请（备案）表院士专家工作站名称： 建站单位名称： 加盟院士姓名： 院士管理机构： 填报申请日期： 厦 门 市 科 学 技 术 协 会二一五年四月制- 2 -填表说明一、申报单位填写此表前请先认真阅读厦门市院士专家工作站管理办法（试行） 。二、封面“院士管理机构”指中国科学院或中国工程院。三、申报单位需如实填写申报表，若无特殊说明，本表中的数据填写上三年度统计数据。四、表中单位人员情况“研发人员”含引进的柔性人才，表中上三年度研发经费投入、支出及“其它”内容应具体化。五、此表一式六份，分别由建站单位、主管部门留存。六、申报设站单位需提供以下资料，作为申请（备案）
2、表附件。1、建站单位院士专家工作站管理制度 ；2、建站单位与院士签订的共建院士站协议、合作研发（聘用）协议等；3、院士专家及团队主要成员简介；4、设站单位简介、法人证书、财务审计报告（销售、科技活动经费等） 、税收纳税证明等；5、建站单位主要研发成果、专利及主要荣誉等以及重大活- 3 -动（事件）有关领导批示或活动报道等资料。- 4 -一、建站单位基本情况单位名称法人代表 联系电话成立时间 注册资本 (万元)通信地址邮政编码 传 真联 系 人 联系电话E-mail高级职称 中级职称 合计研发人员情况（名）二、建站单位近三年度科研经费投入、支出情况数 额（万元）项 目年 年 年建站单位提取及筹措
3、政府拨款横向合作其他经费来源合计仪器设备购置试验测试费用购买知识产权经费支出委托研究开发- 5 -其他合计三、建站单位运行状况A 类（企业性质）数据项 目年 年 年上三年度销售额分别为（万元）：其中： 新产品销售额（万元）：上三年度实现利税分别为（万元）：其中：净利润（万元）：上三年度出口额（万美元）：B 类（非企业性质）数据项 目年 年 年上三年度服务社会情况其中：重大影响事件（起）上三年度各类交流活动情况其中：重大影响活动（起）三上年度引进人才/技术情况其中：“海纳百川”计划人才/关键性创新技术数量- 6 -此栏填报说明：1、服务社会情况主要包括：政府部门服务企事业单位数量情况、医疗机构接
4、诊数量情况、科研院所及高等院校科研成果转化的数量等情况。2、各类交流活动情况主要包括：政府部门服务企事业单位的各类活动数量、医疗机构、科研院所及高等院校开展的学术（技术）交流活动及开展的面向社会的科普宣传活动等情况（重大影响事件及活动需提供活动开展情况的宣传及活动计划等资料） 。四、建站单位近三年研发项目实施情况项目名称 研发部门（组） 项目经费（万元） 进展情况或经济效益五、签约院士及其科研团队人员情况姓 名 职务/职称 从事专业 现任职单位- 7 -六、院士专家工作站建设计划- 9 -（建设目的与意义、合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及发展前景等）- 10 -七、备案情况（建站单位申请建站理由简述）负责人签字 盖章年 月 日市协调小组意见盖章年 月 日省协调小组意见盖章年 月 日- 7 -
