1、 上海市困境儿童基本生活费申请审批表编 号： 填表日期： 年 月 日0填 表 说 明1、申请人、被保障 对象的户籍证明、身份 证、社保卡等复印件各一份；年满 18 周岁，仍在全日制高中、中等职业学校就读的还要提供学校证明原件。2、书面委托书：父母双方查找到本人的前提下，应出具由父母双方签名的委托书；父母一方查找到本人的，或父母离婚，应出具由对孩子具有抚养义务的一方签名的委托书；父母双方均查找不到或失踪的，应由实际照料人（单位）出具其本人签名（单位印章）的说明材料，或由被保障对象户籍地居（村）委会出具相关说明材料。3、分别根据“ 父母当前状况”勾选的内容提供相应的证明材料复印件各一份。具体为：（
2、1）死亡/宣告死亡：提供死亡证明、户籍注销证明、死亡火化证明、人民法院宣告死亡的法律文书。（2）失踪/宣告失踪：提供由亲属向公安机关报案后，接案公安机关出具的在本市查找的情况说明（查找时间距材料提交时间已有 6 个月及以上）或人民法院宣告失踪的法律文书。父母双方不能同时勾选死亡/宣告死亡、宣告失踪，此类对象视为孤儿，已得到相关生活保障。（3）查找不到：无法提供父、母信息的，提供由街镇困境儿童保障社区工作者完成的至少有 3 名较为熟悉被保障对象家庭情况的证明人签名的询问记录（其中 1 名须为居（村）委工作人员）。（4）依法被剥夺人身自由：提供由人民法院或其他有权机关出具的依1法被剥夺人身自由的判
3、决书等法律文书。（5）重残：持有本市颁发的第二代中华人民共和国残疾人证，残疾程度为一级、二级的残疾人以及智力残疾三级的残疾人。（6）重病：根据“全国农 村留守儿童和困境儿童信息管理系统数据采集表” 的相关内容，重病主要包括有，先天性心 脏病、脑血管病、白血病、慢性阻塞性肺气肿、肾病综合症、地中海贫血、关节病（髋、膝）、肾炎、 类风湿性关节炎等。因重病无法履行监护职责的，要提供三级甲等或专科医院出具的诊断病历、近三个月的门急诊病历、收费票据以及申请医疗救助明细。4、被保障对象近期免冠照片 1 寸 4 张。5、此表一式四份，居（村）委、街道办事处（乡镇人民政府）、区民政局、市社会福利中心各留存一份
4、。2姓 名 性别 民 族身份证号 出 生 日 期健康残疾 残 疾 类 型 残 疾 级 别照 片身 体 状 况重病 病种工 学 情 况 就 读 学 校 （ 幼 儿 园 ）户 籍 状 况 农业 非农业 无户籍，已在本辖区生活 年户 籍 所 在 地 区 街（镇） 路 弄 号 室现 居 住 地 址 区 街（镇） 路 弄 号 室被保障对象基本情况遭 受 监 护不 当 的 情 形无主观不履行监护职责 遭受监护人身体暴力遭受监护人精神暴力 遭受监护人性侵被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利其他情形 父亲姓名 身 份 证 号 码母亲姓名 身 份 证 号 码父母当前状况（在符合的状况下打“” ）死 亡 /宣 告 死
5、 亡失 踪 /宣 告 失 踪公安查找不到依 法 被 剥夺 人 身 自 由 重残 重病 其他父被保障对象父母情况 母与 被 保 障对 象 的 关 系祖父母 外祖父母 血缘关系其他亲属无血缘关系个人 单位或组织姓 名 性 别 民族 文化程度身 份 证 号 联 系 电 话身 体 状 况良好患病， 残疾是 否 与 被 保 障对 象 共 同 居 住是否工 作 状 况在职，单位名称： 已退休 其他， 户 籍 所 在 地 区 街（镇） 路 弄 号 室申请人情况现 居 住 地 址 区 街（镇） 路 弄 号 室3单位名称 单位地址 申 请 单位 情 况 单位性质 联系人 联系电话 申 请 人/单 位承 诺1、本
6、表中所列的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之处，愿意承担法律责任。2、授权街镇困境儿童保障社区工作者开展与被保障对象相关情况、材料复核等相关工作。3、依照法律或委托协议的相关内容，切实保障好孩子的健康生存权、受教育权、发展权、受保护权、参与权等权利，并自愿接受有关部门的日常监督指导。4、当孩子不再符合困境儿童保障条件时，将主动告知街镇困境儿童保障社区工作者，办理停发手续。申请人/单位签字或盖章： 年 月 日审 批 意 见街镇审核意见 困 境 儿 童 保 障 分管领导 （盖章）社区工作者签字： 签 字：年 月 日 年 月 日区民政局审批意见 分管领导签字： （盖章）年 月 日始发年月 开户人开户行 银行账号继续享受的原因（附相关材料）停发原因发放信息停发年月 申请人/单位签字4
