四川大学华西第二医院专科医师培训报名表（单位委托培养学员专用）姓 名 性 别 出生日期 年 月 日学 历 学 制 民 族毕业院校 毕业时间 所学专业现工作单位参加工作时间一寸彩色近照送培报名专业 可选择：妇产科、儿科、医学检验科、放射科是否有医师执照有，执业范围 无是否有住院医师规范化培训合格证书 有， 无是否有临床医师中级及以上专业技术职称 有， 无外语水平 健康状况 既往病史政治面貌 婚姻状况 家庭住址有何特长 身份证号本人联系方式 联系电话： 电子邮箱：家庭联系方式 联 系 人： 联系电话：起 止 时 间 所 在 学 校 或 单 位 学历/工作岗位学习、培训和工作经历（请从高中开始填写并填上住院医师规培经历）何时何地因何原因受过何种奖励或惩罚个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。本人亲笔签名： 填表日期： 单位委托培训意见： （单位公章）单位公函 本人简历 医师资格证书复印件请核对报名所需资料请在方框内打“”住院医师规范化培训合格证书复印件临床医师中级及以上专业技术职称证书复印件 身份证复印件四川大学华西第二医院教务部制表（复印有效）
