1、1山东省辐射安全许可证活动规模变更申请表编号：鲁环辐证规 号单位名称（盖章）地 址法定代表人 身份证号码联系人 电话/手机编 号 活动种类和范围许可证内容 发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年 月 日序号 核素名称 活度(Bq) 编码 去向放射源序号 名称 型号 去向射线装置序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向部分终止内容工作场所序号 核素名称 单枚放射源活度(Bq) 数量放射源序号 名称 型号 数量射线装置序号 工作场所名称 核素名称 日 最 大 等 效 操 作 量（ Bq） 最 大 年 等 效 操 作 量（ Bq）增加内容工作场所附件部分终止的：辐射安全许可证副本废源或射线装
2、置处置证明辐射项目退役环评及审批意见其他 增加：辐射安全许可证副本扩建辐射项目环评及审批手续其他 县(市、区)级环保部门意见(单位盖章)经办人： 日期： 市级环保部门意见(单位盖章)经办人： 日期： 2省级环保部门意见(单位盖章)经办人： 处负责人： 单位负责人：日期： 填表说明：1、本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。2、请在已提供附件前的 里打“” 。3、 “变更内容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章；未变更的填写“” 。3例：山东省辐射安全许可证活动规模变更申请表（附页）单位名称（盖章）序号 核素名称 活度(Bq) 编码 去向放射源序号 名称 型号 去向射线装置序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向部分终止内容工作场所序号 核素名称 单枚放射源活度(Bq) 数量放射源序号 名称 型号 数量射线装置序号 工作场所名称 核素名称 日 最 大 等 效 操 作 量（ Bq） 最 大 年 等 效 操 作 量（ Bq）增加内容工作场所4
