1、台州市基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位：_申请日期：_台州市人力资源和社会保障局印制填表说明一、各医疗机构申请成为市区定点医疗机构时，需如实填写本表。二、大型医疗设备清单填写购置价格在 50 万元以上的大型医疗设备。三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份所在区医保经办机构留存，一份送市人力资源和社会保障局。四、填送本表请附电子文档。并提供以下材料：（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；（二）医疗机构等级证明材料及复印件；（三）社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；（四）法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；（五）卫生行政部门的书面意见；（六）食品药品监管、物
2、价部门监督检查合格的证明材料；（七）已开展的医疗服务项目清单，科室设置材料和经卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）资格证书复印件；（八）医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；（九）人力资源和社会保障部门所需的其它材料。医疗机构名称医疗机构地址医院等级 申请服务对象执业许可证号 社会保险登记证编号法 定 代 表 人 联 系 电 话医疗机构分管领导 联 系 电 话机 构 性 质 营利( )非营利( ) 医疗服务面积开 户 名 称 开户银行名称开户银行帐号负 责 人 联 系 电 话医保管理部门专职人数 兼 职 人 数负 责 人 联 系 电 话信息管理部门专职人
3、数 兼 职 人 数财务管理部门 负 责 人 联 系 电 话核定床位数 实际开展数急诊观察床 普通观察床床 位 情 况ICU 床位 CCU 床位 特需床位类 别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 师护 士医 技药 师卫技人员构成其它人员合 计前 置 机 收费及医生工作站 PC 机 路 出 器 软件开发 商品牌及型号 操作系统 数 量 操作系统 品牌及型号 名称及电 话计算机设备及软件科 室 床 位 数 科 室 床 位 数 科 室 床 位 数临床科室设置及病床数项 目 名 称 20_年度 20_年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例(%)3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）上两年度业务收支和服务量情况床日费用（元）药品比例(%)大 型 医 疗 设 备 清 单序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量1234567891011121314151617181920相关管理制度法定代表人签名（章） （申请单位印章）年 月 日所在地区人力社保部门审核意见（印 章）年 月 日市人力社保局复核意见 （印 章）年 月 日
