1、- 1 -北京服装学院学生公派境外交流学习申请表姓名 学号 性别院（系） 专业 年级政治面貌联系方式 QQ: Email: 手机：学习类型 交换生 交流项目 实习（含带薪） 身份证号：时间 自 年 月至 年 月参加项目此次出国（境）情况所申请院校个人申请本人承诺按时返校并办理学籍相关手续申请人签字： 家长/监护人签字：年 月 日 年 月 日- 2 -父亲：父母姓名、工作单位、职务及联系方式 母亲：家庭详细住址其他紧急联系人姓名、工作单位及联系方式第一紧急联系人：第二紧急联系人：第一外语种类及水平第二个人奖惩情况是否参加过境外交流学习项目或境外学习生活经历？是（ 项目名称： ）否是否获得过国家项
2、目资助？ 是（项目名称： ） 否是否申请国家留学基金委 “艺术类人才培养特别项目”？ 是 否导师意见【说明学生学业情况，及相关学 习阶段安排情况，是否同意学生参加该项目】导师签字（盖公章）：年 月 日- 3 -院（系）意见【说明学生在校期间综合素质及表现，是否同意学生参加 该项 目】负责人签字（盖公章）：年 月 日研究生部意见【说明学生购买境外学习保险情况，是否同意学生参加 该项 目】负责人签字（盖公章）：年 月 日国际合作与交流处意见负责人签字（盖公章）：年 月 日说明：1. 以上各项，请仔细填写，不得空项，否则视为无效；2. 申请赴境外交换生、实习（含带薪）和交流项目的学生，均应填报此表。填表前 请阅读北京服装学院学生公派境外交流学习管理办法；3. 此表用 A4 双面打印，一式三份，学生所在院（系）及研究生部、国 际合作与交流处分别留存。
