“共产党员示范岗”个人申报表报送支部： 联系人： 联系电话：基本情况姓 名性 别出生年月籍 贯民 族入党时间文化程度联系电话工作部门及职务主要事迹和申报理由申报支部意见 （盖 章） 年 月 日院党委意见 （盖 章） 年 月 日
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