1、1放射诊疗许可变更申请表申请单位： （ 公 章 ） 填表日期： 年 月 日 2填 写 说 明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量” 、 “最大等效日操作量”应当按照有关标准
2、计算得出。3放 射 诊 疗 许 可 变 更 申 请 表医疗机构名称 法定代表人地 址 邮 编联 系 人 电 话 传 真机构总人数 放射工作人员数单位法人 变更前： 变更后：单位名称 变更前： 变更后：单位地址 变更前： 变更后：放射诊疗场所 变更前： 变更后：变更类别放射诊疗项目 变更理由申请单位意见负责人（签章）： 单位（章）：年 月 日4变更放射诊疗项目、设备一览表放射治疗立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目 钴-60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断
3、其他核医学诊疗项目 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗放射性药物治疗介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗变更诊疗项目X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR 影像诊断DR 影像诊断其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 变更事项射线装置核素名称 用途 物理状态 最 大 等 效 日 操作 量 (Bq) 最 大 等 效 年 操作 量 (Bq) 操作场所 变更事项非 密封 型放 射性 同位 素工作场所：级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( )5核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 变更事项密 封型 放射 性同 位素放 射 源编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所 变更事项含 密封 源装 置审核机构意见经办人(签章) 审核机构(盖章)年 月 日卫生行政部门审查意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)年 月 日许可证变更日期及编号变更日期： 年 月 日编 号： 证字（ ）第 号
