1、- 1 -浙江省院士专家工作站申 请 表申请单位： （盖章） 法人代表： 申请时间： 浙江省院士专家工作站建设协调小组办公室- 2 -填写说明及要求一、填写前请仔细阅读评审通知,严格按照申报条件与要求认真填写，任何与事实不符的材料都将会在评审中酌情扣分，情节严重的直接取消评审资格。二、省属单位填写与院士签约合作以来的统计数据,市级院士专家工作站建站单位填写市级站认定以来的统计数据。表中填写的统计数据主要包括工作站的投入产出、科技立项等情况，以及院士团队人员、企业配套人员取得的成果、奖励、主持开展的项目合作等。切勿将建站主体其他数据统计入内。三、本表内有关栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行
2、调整，顺次下移填写。四、对本表内容或其他需要补充说明的，可附页说明。五、材料提交要求：网上申报系统审核通过后，生成打印稿，打印稿与网上申报内容应完全一致。按照申请表、 附件材料顺序编好目录、页码并添加封面以 A4 纸张装订成册。书面材料一式 1 份提交。 - 3 -承 诺 书本材料真实可信，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。法人代表（签字）：申请单位（盖章）：年 月 日- 4 -一、单位概况单位名称成立时间 组织机构代码法人代表 联系电话单位性质 企业（高新技术企业） 科研院所 园区 其他 地址网址所属行业 邮编战略性新兴产业生物产业 新能源产业 高端装备制造业节能环保产业 海洋新兴产业
3、新能源汽车物联网产业 新材料产业 核电关联产业基本情况注册资金（万元） 总资产（万元）年销售收入（万元）实现利润（万元） 纳税总额（万元）经营情况科研投入情况上年度投入科研经费（万元）占销售收入比重（%）上年末职工总人数研发人员数 占职工总数比例正高职称人数 占职工总数比例副高职称人数 占职工总数比例单位研发人员情况其 中中级职称人数 占职工总数比例市级站认定时间（省属单位填与首位院士签约时间）联系电话手 机QQ 号码工作站概况 工作站联系人邮 箱备注 附件 1：与院士签约协议复印件- 5 -附件 2：申报省级院士专家工作站院士确认书- 6 -二、院士专家工作站情况1.工作站平台建设与模式创新
4、情况1.1 基础建设工作站日常办公场所（m 2）产品研发及产业化场所（m 2）1.1.1 工作站场所建设情况科研设施设备资产（万元）1.1.2 院士专家及其团队生活、后勤保障投入后勤保障情况说明（包括住房，医疗，子女就学就业等）：1.1.3 建站主体的科研实力（省级以上）博士后工作站 工程（技术）研究中心 重点建设学科重点实验室 企业研发中心 重点企业研究院 其他 备注 附件 3：科研平台认定的相关证明材料1.2 制度建设1.2.1 工作站建设管理的相关制度 工作站管理办法及相关配套制度 有 无1.2.2 制定工作站工作计划与总结 工作站年度工作计划与总结 有 无备注 附件 4：附工作站相关制
5、度清单附件 5：附工作年度计划与总结复印件（首尾页）1.3 团队建设科学院（人）院士人数（人）工程院（人）院士姓名1.3.1 引进院士及其创新团队的人员情况创新团队人数（人）- 7 -正高 副高按职称分（人）中级 其他博士 硕士按学历分（人）本科 其他院士进站工作次数 次 创新团队在站工作时间 天建站单位为工作站配套安排员工人数（人）按岗位分（人） 管理 科研按职称分（人） 正高 副高 其他1.3.3 院士工作站的配套团队情况按学历分（人） 博士 硕士 其他备注附件 6：院士信息表附件 7：院士团队主要人员信息表（每位院士配填 2 位）附件 8：单位配套主要人员信息表（2 位）1.4 资金保障
6、1.4.1 工作站财务实行单独核算（设置子科目） 是 否已投入工作站运行保障经费（万元）1.4.2 工作站运行、科研经费保障 已投入工作站科研保障经费（万元）备注 附件 9：已投入工作站经费保障明细表（加盖财务章）1.5 模式创新技术协作式 契约合作式 委托研究式 联合攻关式 一体化式 共建研发基地式 组建研发实体式 产业技术联盟式 其他 （详细说明见注释）工作站合作机制情况具体合作机制说明（200 字以内）- 8 -2.工作站运行及主要任务完成情况2.1 发展战略决策咨询工作站为建站主体提供咨询和指导（次）形成文字性报告（篇）决策咨询获地市级及以上领导批示次数2.1.1 工作站为建站主体重大
7、决策提供咨询决策咨询被省级及以上部门采纳次数序号 决策咨询的名称 作用与意义122.1.2 决策咨询的作用与重要意义3备注 附件 10：附形成的文字报告复印件(首尾页)2.2 项目联合攻关序号 项目名称 项目来源及计 划名称 起止年月 项目经费 解决的关键技术难 题（简要说明） 是否完成备注 附件 11：附签订技术开发与合作项目合同或项目立项证明材料2.3 创新人才培养工作站运行期间人才学历、职称获得提升人数（人）按学历分（人） 博士 硕士按职称分（人） 正高 副高序号 姓名 获奖、荣誉名称 授予单位 获奖时间2.3.1 人才联合培养提升情况123- 9 -序号 论文（著作） 名称 发表时间作
8、者及排名期刊或出版社名称 刊号及刊期122.3.3 工作站人员发表论文、著作情况3备注附件 12：附工作站人才职称或学历提升相关复印件附件 13：附工作站人员获得的荣誉证书复印件2.4 成果转化序号 科研成果名称 来源 转化时间 转化结果122.4.1 科研成果转化情况32.4.2 成果转化的效益备注 附件 14：附科研成果转化的相关证明材料3.工作站成果产出3.1 专利专利授权数（项）发明专利授权实用新型专利授权3.1.1 工作站专利授权情况 其中外观设计专利授权3.1.2 工作站 PCT 国际专利申请量 PCT 国际专利申请数（项）备注 附件 15：附专利授权清单及证书复印件- 10 -3
9、.2 技术标准国际标准（项） 国家标准（项） 行业标准（项） 企业标准（项）主持牵头制定参与制定备注 附件 16：附制定、参与的技术标准清单及证明材料3.3 获得奖励序号 获奖项目名称 奖励名称 等级 授予单位 获奖时间 获奖排名123备注 附件 17：附项目获奖证书复印件3.4 经济效益和社会效益新增总产值（万元） 累计销售收入（万元）3.4.1 工作站经济效益 新增利润总额（万元） 新增缴税总额（万元）3.4.2 产业共性技术开发 关键共性技术开发（项）3.4.3 新产品增加数量 开发的新产品（个）国家媒体（篇） 省级媒体（篇） 其中向省院士专家中心提供报道情况（篇）企业填写3.4.4 宣传报道情况3.4.1 产业共性技术开发 关键共性技术开发（项）非企业填写3.4.2 工作站研发相关成果推广转化
