1、襄 垣 县 农 村 医 疗 救 助 低 收 入 、 困 难 家 庭 调 查 表 （ 表 四 ） B单位：元户主姓名 性别 年龄 民族 婚 姻状 况户主身份证号或户口簿编码家 庭现住址家庭人口上年度家庭总 收 入上年度家庭人均纯收入家庭经营性收入其它经营收入： 养殖业：种植业： 土地 亩 种植作物（粮食、经济、大棚）工资性收入 工资： 奖金： 津贴： 补贴： 财产性收入 承包土地出让： 出租房产： 集体财产收入分红： 出租其他不动产：转移性收入离退休金： 基本生活费： 遗属补助： 偶然所得： 继承所得：人身伤害赔偿中的生活补助： 赡养费： 扶养费： 抚养费： 其他收入家庭主要财 产住房情况：结构
2、 间(孔 ) 车辆：家用电器： 大型生产资料：家庭成员基本情况姓名 与户主 关系 性别 年龄 身体状况 从业情况 年收入 备注赡养、抚养、扶养义务人情况姓名 与申请人关系 性别 年龄 家庭人口 从业情况 家庭住址 家庭上年度 收入医疗费总支出合作医疗报销 家庭负担村委会公示情况 公示责任人调查人签字： 户主签字： （盖章）村委会负责人签字： 年 月 日乡村两级入户调查情况民政服务中心审核人： （盖章）民政服务中心负责人： 年 月 日备注 车辆、家用电器价值在 2000 元以上的登记农村医疗救助门诊救助审批表（表四）A镇（乡、园区） 村（居）委会 救助对象姓 名 性别 年龄 身份证号 对象类别 婚姻状况 家庭住址所患病种 门诊医疗费用支出总 额医疗费参与新农合补偿金额新农合报销金额参与救助金 额 拟救助金 额 医疗救助凭证 经办人 签 字：年 月 日审核人或分管领导 签 字： 年 月 日救助金额（大写）：（单位公章）集 体 审 批 意 见集体审批工作组 附会议记录年 月 日申请救助时间： 年 月 日受 理时 间： 年 月 日申请人姓 名： 电 话：受理人签 字 ：备 注 医疗救助凭证指：救助时的主要有效依据。
