1、 1中国药科大学“青骨”项目申请表 A 基本信息姓名(中文) 性别 身份证号码 出生日期 年 月 日 民族 婚姻状况 最后毕业学校（单位） 所学专业 最高学历 已获最高学位 获最高学位时间 现工作时间 从事专业 现工作部门 行政职务 专业技术职务 办公电话 移动电话 电子信箱 B 申请留学情况申请留学专业名称 具体研究方向 申报国别 1 计划留学院校 专业 申报国别 2 计划留学院校 专业 申请留学身份/资助期限访问学者 个月（限 6-12 个月） 博士后 个月（限 6-12 个月）计划留学出国日期 是否曾申请过国家留学基金 最近一次申请年度 是否曾获得过国家留学基金资助 获得几次 最后以此资
2、助出国日期 最后一次资助回国日期 C 外语水平一外语种 达标 外语专业本科毕业 WSK 考试合格 近十年内曾在同语种国家留学一学年或连续工作一年以上 参加教育部指定出国留学人员培训部相关语种培训并结业 不达标 无 WSK 考试成绩 参加 WSK 考试未达标其他 IELTS 考试日期 GRE 考试日期 TOEFL 考试日期 GMAT 考试日期 WSK 考试语种 日期 总成绩 听力成绩 口试成绩 二外语种 二外程度（标准同上） D 如曾在境外学习/工作， 请说明境外学习/工作情况 国别/地区及所在机构名称 学习/ 工作时间(自/至) 经费来源 从事专业 使用语言E 主要工作业绩主要业绩应包括最近五
3、年曾发表过的主要著作、论文 。曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作学习奖励(请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序) 收录论文只填写第一作者或通讯作者论文；业绩中基金等项目须填写主持项目；获奖情况指教学或科研获2奖；荣誉称号表彰单位须为政府或政府职能部门。主要业绩（2007 年至今） 获奖情况 荣誉称号论文 篇，其中 SCI 收录 篇，总影响因子 ；论著 本；教材 本；专利授权 项排 ，专利公开 项排 国家自然科学基金 项其他国家级项目 项国家级奖项:一等 项，排名 ;二等 项，排名 ；三等奖 项，排名 ；其他 项，排名 省部级基金 项其他省部级项目 项横向课题 项到账科研经费：
4、纵向 万元；横向 万元省部级奖项:一等 项，排名 ;二等 项，排名 ；三等奖 项，排名 ；其他 项，排名 (如有其他重大成果不在表里，可在此处补充) F 学习/研修/计划（500 字以上）1. 拟留学专业（研究课题）在国内国外研究情况及水平 2. 出国学习/研修目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间3. 达到本次出国学习/研修预期目标的可行性(请结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明)4. 拟选择的留学国别、留学单位、导师基本情况及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。如已有邀请信，可另附复印件）5. 完成国外学习/研修后，回国后工作/学习计划及工作单位科研条件
