儿童预防接种情况审核报告(共1页).doc

预防接种情况审核报告单儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号 家长姓名 联系电话 住址 经审核预防接种记录，在“ 全程接种、 需要补种、因禁忌不补种”中选择一项打“” （ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗补种。 （ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 （ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。表：儿童漏种疫苗和剂次登记表漏种疫苗名称漏种疫苗和剂次补种完成情况第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂第4剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗