儿童预防接种情况审核报告(共2页).docx

儿童预防接种情况审核报告儿童姓名_ 性别_ 出生日期_年_月_日 接种号_家长姓名_ 联系电话_住址_ 经审核预防接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下（在向相应的括号内画“”）；（ ）该儿童已经按照免疫程序完成_岁儿童免疫规划疫苗接种。（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。表：儿童漏种疫苗和剂次数登记表漏种疫苗名称漏种剂次数补种完成情况第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂第4剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分