1、-0于都县贡江镇银海酒店“2017.11.22”爆燃事故调查报告2017 年 11 月 22 日 7 时许，于都县贡江镇银海酒店发生一起天燃气泄漏引起爆燃事故,造成三人受伤。鉴于该事故对公共安全造成严重威胁和影响较大,依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，县政府依法组成了于都县贡江镇银海酒店“2017.11.22”爆燃事故调查组（以下简称事故调查组） ，调查组由县公安局、总工会、安监局、人保局、城乡规划建设局、市监局、贡江镇政府等单位派员组成，并邀请了县人民检察院派员参加，对事故展开了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规
2、、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和论证分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一 、 事 故 相 关 企 业 情 况（ 一 ） 项 目 建 设 单 位 情 况公司名称：于都县海特燃气有限公司，营业执照统一信用代码：91360731680937154E，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资） ，法定代表人：马胜平，住所：于都县贡江镇濂溪路学府商街 81 栋 107 店面，营业期限：2008 年 11月 27 日至 2038 年 11 月 26 日，经
3、营范围：天然气投资、经营项目筹建，房地产开发与经营，生产、销售、维修灶具、热水器等燃气新产品*，登记机关：于都县市场和质量监督管理局。燃气经营许可证，许可证编号：赣 20170512001G，法定代表人：马胜平，经营区域：于都县县城规划区域范围内（含于都县工业园内） ，发证日期：2017 年 4 月 28 日，有效期限：2017 年2 月 11 日起至 2020 年 2 月 10 日止，发证机关：赣州市城乡建-1-1设局。目前，于都县海特燃气有限公司执行总经理苏祖超。于都县海特燃气有限公司与泰兴市机电设备安装有限公司签订了于都县天燃气工程安装及抢修承包合 ，与赣州市中韵工程咨询监理有限公司签订
4、了建设工程委托监理合同 。（2）项目施工单位(1)公司名称：泰兴市机电设备安装有限公司，营业执照统一信用代码：91321283141132103Y（1/8） ，公司类型：有限责任公司，住所：泰兴市车站路 46 号，法定代表人：汪晶，注册资金：8139.4 万元人民币，成立日期：1990 年 9 月 6 日，营业期限：1999 年 01 月 01 日至*，经营范围：承包中型建设项目的设备、电器、仪表及生产装置的安装、维修；石油、石化项目机电设备的安装、维修、改造、调试、检验、清洗和相关技术服务；防水防腐保温工程、市政公用工程、消防设施工程、空气净化工程、钢结构工程、建筑工程、建筑装修装饰工程、城
5、市及道路照明工程、电子与智能化工程、公路交通工程、水利水电机电安装工程、河湖整治工程施工；商品混凝土加工。登记机关：泰兴市市场监督管理局。 安全生产许可证编号：（苏）JZ 安许证字200512143-1，单位名称：泰兴市机电设备安装有限公司，主要负责人：汪晶，单位地址：江苏省泰州市泰兴市车站路 46 号，公司类型：有限责任公司，许可范围：建筑施工，有效期：2016 年 10 月 24 日至 2019 年 10 月 23 日，发证机关：江苏省住房和城乡建设厅。建筑业企业资质证书编号（1）：D232042085，法人代表：汪晶，资质类别及等级：机电安装工程施工总承包二级，承包工程范围：机电安装工程
6、施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、机电设备安装工程专业承包二级、空气净化工程专业承包二级。有效期:2020 年 12 月 21 日，发证机关：江苏省住房和城乡建设厅。建筑业企业资质证书编号（2）：D332053748，法人代表：汪晶，资质类别及等级：建筑工程施工总承包三级、石油化工工程施工部承包三级、钢结构工程专业承包三级、城市及道路照明工程专业承包三级、施工劳务不分等级。有效期:2021 年 1 月 22-2日。发证机关：泰兴市住房和城乡建设局。特种设备安装改造维修许可证（压力管道）编号：TS3832127-2019，许可安装范围：GB 类：GB1、GB2（含 PE） 、GB2（2
7、） ；GC 类 GC2（设计温度小于 400） ，有效期至：2019年 11 月 4 日，发证日期：2015 年 11 月 5 日，审批机关：江西省质量技术监督局。2016 年 8 月 4 日与于都县海特燃气有限公司签订了于都县天燃气工程安装及抢修承包合 。泰兴市机电设备安装有限公司法人代表汪晶委托授权李孝平以公司名义办理于都县海特燃气有限公司天燃气利用工程，处理有关项目报建、工程项目的业务联系及工程施工质量、安全、进度等事宜。委托期限：2015 年 3 月至 2016 年 3 月 31 日止。第二次委托期限：2017 年 5 月 6 日至 2018 年 5 月 5 日止。(2)公司名称：南昌
8、市特种设备安装公司，营业执照统一信用代码：913601057239239255，公司类型：全民所有制，住所：江西省南昌市爱国路 288 号，法定代表人：喻海，注册资金：贰仟壹佰陆拾万元整，成立日期：1991 年 7 月 12 日，营业期限：1991 年 7 月 12 日至长期，经营范围：锅炉安装、改造、维修；电梯安装、维修、销售；压力管道（含 PE 管）安装；市政公用工程施工总承包贰级，化工、石油设备管道安装工程等。登记机关：南昌市湾里区工商行政管理局。 安全生产许可证编号：（赣）JZ 安许证字2006010216-3/4，单位名称：南昌市特种设备安装公司，主要负责人：喻海，单位地址：南昌市爱
9、国路 288 号，公司类型：国有企业，许可范围：建筑施工，有效期：2015 年 8 月 7 日至 2018 年 8 月 7 日，发证机关：江西省住房和城乡建设厅。建筑业企业资质证书编号（1）：D236072949，法人代表：喻海，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包二级、电子与智能化工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级。发证日期：2016 年 7 月 14 日，有效期:2021 年 7 月 14 日，发证机关：江西省住房和城乡建设厅。特种设备安装改造维修许可证（压力管道）编号：TS3836027-2017，许可安装范围：GB 类：GB1 燃气管道（含 PE） 、-3-3GB2（1）
10、 、GB2（2）热力管道；有效期至：2017 年 8 月 27 日，发证日期：2014 年 1 月 27 日，审批机关：江西省质量技术监督局，2017 年 7 月 28 日与于都县海特燃气有限公司签订了于都县天燃气工程安装及抢修承包合 ，（3）项目监理单位公司名称：赣州市中韵工程咨询监理有限公司，营业执照统一信用代码：91360735796980664C，类型：有限责任公司（自然人独资） ，法定代表人：黄涌，注册资金：1100 万元人民币，地址：江西省赣州市章贡区文清路 13 号永信广场 A1004-A1006 号，成立日期：2007 年 1 月 24 日，营业期限：2007 年 1 月 24
11、 日至2057 年 1 月 24 日，经营范围：工程咨询、工程设计、招标代理、造价咨询、安全评价，工程监理、设备监理、投资项目管理、施工总承包及总承包管理、工程检测、房地产开发、工业技术研发及设备制造。登记机关：赣州市章贡区市场监督管理局。特种设备监理资质证书编号：乙 362015001，资格级别：乙级设备监理单位，核准的设备监理专业范围：信息工程信息应用系统环保工程污水处理设备热力及燃气工程：热力及燃气工程设备；有效期：2020 年 11 月 8 日至 2021 年 12 月 15 日，发证机关：住房和城乡建设部。监理资质证书编号：业务范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级；有效期
12、：2020 年 11 月 8 日至 2021 年 12月 15 日，发证机关：住房和城乡建设部。2016 年 8 月 1 日与于都县海特燃气有限公司签订了于都县天燃气利用工程项目工程建设监理合同 ，期限至 2017 年 7月 31 日。二、项目概况于都县海特燃气有限公司是于都县管道天然气经营企业，于2008 年 11 月依法取得于都县特许经营权。自投资建设以来，累计完成总投资近 8000 万元，已建成 LNG 及 CNG 综合储配站一座，储气能力 10 万方；覆盖工、商、民用户 5 万户、城区 60 余个居民小区；发展配套民用户近 2 万户、工商业用户近 300 户。事故管线是于都县贡江镇杨公
13、路至长征公园燃气管道工程，-4施工单位为江苏泰兴机电设备安装有限公司。监理单位赣州市中韵咨询公司。于 2016 年 8 月份施工，长征公园至杨公路，全长704.5 米市政天然气管线，此管线经过银海酒店大门口，管径为PE110，距该酒店外墙的安全间距约为 2.5 米水平敷设；同时为该酒店预留一条支线，设立 PE63 球阀井一座，2016 年 10 月试压置换通气运营至今。三、事故现场勘察情况事故发生地点在于都县贡江镇银海酒店保安室（见附事故图）。酒店一楼大厅相临仓库面积12平方米,仓库隔墙相邻两间保安室,每个保安室约4平方米,酒店一楼大厅距大门前有两天燃气井,面向大门,左边是一个主管阀井。右边是
14、一个分支小阀井,分支阀接一根预留管(原准备预留接银海酒店用),预留管末端距保安室墙约60CM。爆燃现场见事故附图，事发当天天气阴天。四、事故发生及抢救经过2017 年 11 月 21 日晚 22:00 时，于都县海特燃气有限公司在银海大酒店对面进行新用户燃气管线碰口施工，由江西省南昌市特种设备安装公司派员施工，碰口前需截断该处中压管线上下游阀门并对沿线支线阀门启闭情况进行检查，巡线人员肖震宇在检查银海大酒店门前预留支线阀门启闭情况时，因操作阀门失误造成该阀门未处于关闭状态，经过测试、回填等工序后，至 22日凌晨 2:00 时施工完成并恢复供气。2017 年 11 月 22 日 7 时，银海酒店
15、保安室保安郑裕民接班后，接班时闻到了煤气味，当时也没有引起重视，便到对面包子店去买早点，回到值班室吃完后，就用电水壶烧开水，接着从视频监控上看到有车将要从庭院出来，于是就起身准备出去走走，突然“嘣”的一声，相隔的一面墙倒了下来，压在郑裕民身上，紧接着保安室也着火了，酒店工作人员发现后，马上用灭火器和水进行灭火施救并拨打了 119 电话，睡在银海酒店一楼大厅保安员邹志理和来配送香烟的县烟草公司配送员方小龙，两个人受冲击波导致不同程度烧伤。（二）应急处置过程接到事故报警后，县消防大队、公安局、安监局、城乡规划建设局等部门立即赶赴现场，安监部门接到相关事故报告后，按-5-5规定分别向县人民政府和市安
16、监局及时如实报告了事故情况。市公安局、市燃气办也派了专家到现场指导。同时，县政法委领导召集相关部门召开紧急会议，布署和提出做好相关处置工作要求，并全力做好受伤人员的救治、安抚和事故调查工作。事故发生后，于都县海特燃气有限公司执行总经理苏祖超接到消防部门怀疑是燃气泄漏引起爆炸的电话后，立即与公司相关技术人员赶赴现场，并启动应急抢险预案，到达现场后，立即关闭了管线上游阀门。通过专家对现场进行勘察、分析并对银海大酒店门前的管线进行开挖检查，发现支线末端未焊接端帽，判断出天燃气泄漏源头。而且银海大酒店支线末端据酒店门房外墙较近，泄漏的天然气从地下土壤层渗漏至门房室内，在媒介作用下，引起爆炸燃烧。四、事
17、故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）伤亡情况：受伤 3 人1、伤者郑裕民，银海酒店保安，男，62 岁，汉族，身份证号：362132*0331，住址：于都县贡江镇*村。2、邹志理，银海酒店保安，男，汉族，57 岁，身份证号码：362132*0031，住址：于都县贡江镇于中二路。3、方小龙，县烟草公司送货员，男，32 岁，身份证号码：360731*4817，于都县仙下乡*村。(二)目前为止直接经济损失约：90 万元。五、事故发生的原因和性质（一）事故直接原因经事故调查组调查分析：造成这起爆燃事故的直接原因，一是施工人员违规操作对银海大酒店门前预留支线末端未进行堵冒；二是因施工需要巡线人员在检查
18、银海大酒店门前预留支线阀门启闭情况时，因操作阀门失误造成该阀门未处于关闭状态，致使天燃气在压力作用下，从支线末端通过地下土壤层渗漏至较近酒店保安室内；三是通过分支管线渗漏至密闭空间的储藏室内天燃气达到爆炸浓度，在酒店保安室用电水壶烧水产生的电火花作用下，引起爆炸燃烧。（二）事故的间接原因经调查分析，导致事故的间接原因有：-61、泰兴市机电设备安装有限公司，存在企业安全生产主体责任落实不到位，在项目施工中，未按要求安排符合要求的管理人员进行现场管理，致使施工现场安全管理混乱，施工人员安全培训教育不到位，在杨公路至长征公园燃气管道工程，对银海酒店分支预留管施工过程中未对末端进行堵冒，存在违规操作等
19、问题。2、赣州市中韵工程咨询监理有限公司存在企业安全生产主体责任落实不到位，未认真履行监督管理职责，对施工单位的挂靠行为，入场把关不严，对施工现场管理，从业人员培训不到位、工程质量验收把关不严等问题的督查检查，存在走过场、不认真、不仔细等问题。3、于都县海特燃气有限公司存在企业安全生产主体责任落实、安全培训教育不到位，对施工单位、监理单位协调、监督管理不到位，对施工单位的挂靠行为，存在入场把关不严；对施工工程质量验收把关不严；事发前一天施工现场管理人员脱岗等问题。4、属地管理监管、行业监管部门存在监管不到位等问题。（三）事故性质这是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱、安全培训教
20、育不到位，工程质量验收把关不严，从业人员违规操作而引发的一起一般生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）事故责任人（1）马胜平，于都县海特燃气有限公司法定代表人，未切实履行安全生产负责人的安全管理职责，对本单位的安全生产工作检查督促不够，未及时消除生产安全事故隐患；未落实安全生产责任制、安全规章制度和操作规程，存在安全生产管理失职等行为，对事故的发生负有直接的管理责任，以上行为违反了安全生产法第 18 条等法律法规的规定，依据安全生产法第92 条等法律法规的规定，建议由安全生产监督管理部门依法处以行政处罚。（2）李孝平，泰兴市机电设备安装有限公司于都项目部负-7-7
21、责人，未切实履行项目负责人的安全管理职责，对本项目的安全生产工作检查督促不够，存在违章指挥，违规操作，并未及时消除生产安全事故隐患；未落实安全生产责任制、安全规章制度和操作规程，存在安全生产管理失职等行为，对事故的发生负有直接的管理责任，以上行为违反了安全生产法第 18 条和建设工程安全生产管理条例第 21 条等法律法规的规定，依据安全生产法第 92 条等法律法规的规定，建议由安全生产监督管理部门依法处以行政处罚。（3）廖小荣，赣州市中韵工程咨询监理有限公司于都县海特燃气项目总监，未认真履行安全总监职责，对此事故的发生负有监理领导责任。以上行为违反了安全生产法第 18 条和建设工程安全生产管理
22、条例第 14 条等法律法规的规定，依据安全生产法第 92 条等法律法规的规定，建议由安全生产监督管理部门依法处以行政处罚。（4）苏祖超，于都县海特燃气有限公司执行总经理，未切实履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作检查督促不够，未及时消除生产安全事故隐患；未落实安全生产责任制、安全规章制度和操作规程，存在安全生产管理失职等行为，对事故的发生负有直接的管理责任，建议海特燃气总公司按企业安全管理制度有关规定进行处理。（5）万学志，原于都县海特燃气有限公司执行总经理，在任期间，对贡江镇杨公路至长征公园燃气管道工程项目上，未切实履行安全生产负责人的安全管理职责，对本单位的安全生产工作检查督促不够
23、，未及时消除生产安全事故隐患；未落实安全生产责任制、安全规章制度和操作规程，在施工现场和工程质量验收上，存在安全生产管理失职等行为，对事故的发生负有直接的管理责任，建议海特燃气总公司按企业安全管理制度有关规定进行处理。（6）李伟生，于都县海特燃气有限公司总经理助理，分管安全生产，未切实履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作检查督促不够，未及时消除生产安全事故隐患；未落实安全生产责任制、安全规章制度和操作规程，存在安全生产管理失职-8等行为，对事故的发生负有直接的管理责任，建议于都县海特燃气有限公司按企业安全管理制度有关规定进行处理。（7）邹其儒，于都县海特燃气有限公司运营安全科科长，未切
24、实履行安全生产管理人员的职责，未落实安全规章制度和操作规程，工程质量验收把关不严，在 21 日晚上施工过程中脱岗，存在安全生产管理失职等行为，对事故的发生负有直接的管理责任，建议于都县海特燃气有限公司按企业安全管理制度有关规定进行严肃处理。（8）李军，于都县海特燃气有限公司生技科科长，未切实履行安全生产管理人员的职责，未落实安全规章制度和操作规程，工程质量验收把关不严,存在安全生产管理失职等行为，在 21 日晚上施工过程中脱岗，对事故的发生负有一定的直接管理责任，建议于都县海特燃气有限公司按企业安全管理制度有关规定进行严肃处理。（9）肖震宇，于都县海特燃气有限公司运营安全科巡线员，未遵守安全规
25、章制度和操作规程,存在违章作业，在 21 日晚上施工过程中脱岗等行为，对事故的发生负有直接责任，建议于都县海特燃气有限公司按企业安全管理制度有关规定进行严肃处理。（10）朱链海，原于都县海特燃气有限公司生技科科长，在任期间未切实履行安全生产管理人员的职责，未落实安全规章制度和操作规程，工程质量验收把关不严,存在安全生产管理失职等行为，对事故的发生负有直接的管理责任，建议于都县海特燃气有限公司按企业安全管理制度有关规定进行处理。（11）李进勇，泰兴市机电设备安装有限公司技术员，未遵守安全规章制度和操作规程,存在违章作业、工程验收把关不严等行为，对事故的发生负有直接责任，建议泰兴市机电设备安装有限
26、公司于都项目部按企业安全管理制度有关规定进行处理。（12）陈小雄，赣州市中韵工程咨询监理有限公司监理员，未能履行本岗位安全管理职责，对作业现场的安全监理不严，对本起事故负有一定的监理责任。建议赣州市中韵工程咨询监理有限公司按企业安全管理制度有关规定进行处理。（二）事故责任单位（1）于都县海特燃气有限公司存在企业安全生产主体责任-9-9落实、安全培训教育不到位，对施工单位、监理单位协调、监督管理不到位，对施工单位的挂靠行为，存在入场把关不严；对施工工程质量验收把关不严等问题。以上行为违反了安全生产法第 4 条、17 条、25 条、33 条、38 条、41 条、46 条等法律法规的规定，对事故的发
27、生负有企业安全生产主体责任，依据安全生产法第 109 条和生产安全事故报告和调查处理条例第 3条等法律法规的规定，建议由安全生产监督管理部门依法处以行政处罚。（2）泰兴市机电设备安装有限公司，存在企业安全生产主体责任落实不到位，在项目施工中，未按要求按排符合要求的管理人员进行现场管理，致使施工现场安全管理混乱，施工人员安全培训教育不到位，在杨公路至长征公园燃气管道工程，对银海酒店分支预留管施工过程中未对末端进行堵冒，存在违规操作等问题。以上行为违反了安全生产法第 4 条、17 条、24 条、25 条、27 条、31 条、33 条、41 条等法律法规的规定，对事故的发生负有施工主要责任，依据安全
28、生产法第 109 条和生产安全事故报告和调查处理条例第 3 条等法律法规的规定，建议由安全生产监督管理部门依法处以行政处罚。（3）赣州市中韵工程咨询监理有限公司存在企业安全生产主体责任落实不到位，未认真履行监督管理职责，对施工单位的挂靠行为，入场把关不严，对施工现场管理，从业人员培训不到位、工程质量验收把关不严等问题的督查检查，存在走过场、不认真、不仔细等问题，对事故的发生负有主要监理责任，建议由燃气行政主管部门按照有关法律法规依法处理。(4)江西省南昌市特种设备安装公司在施工过程中违规违章作业,违规操作对本应由专业人员操作的闸门,违反有关安全生产法律法规的规定,建议由于都县海特燃气有限公司按合同进行处理。(三)其它责任单位于都县贡江镇政府、于都县城乡规划建设局对企业检查督促指导工作不到位，建议向县政府做出深刻检讨。七、防范措施及建议
