1、 中国人民财产保险股份有限公司北京分公司医疗责任保险投保单 投保人（签章）： 地址： 被保险人名称被保险人地址 邮政编码电话 传真联系人手机 电子邮箱被保险人基本情况（必填）创建时间： 执业许可证号： 医疗机构等级： 医疗机构类别：所有制性质： 组织机构代码：经营性质：主险部分 方案 1 方案 2人次数 人次保费 人次保费 保费小计总诊疗人次数 0.16 元 0.16 元 出院人次数 9.50 元 9.50 元 住院病人手术人次数 15.00 元 50.00 元 A医疗机构保险费医疗机构年度基本保险费：A=方案 1统扯计费方式医务人员人数： 每人统扯保险费：170.00 元医务人员年度基本保险
2、费：B=B医疗人员保险费 方案 2统扯计费方式医务人员人数：一级及以下机构：230 元/人 二级机构：320 元/人 三级机构：480 元/人医务人员年度基本保险费：B=C 医疗责任年度基本保险费：C=A+B=医疗责任赔偿限额每次赔偿限额：20 万元其中：精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的 30%累计赔偿限额： 万元 免赔额：壹万元（10000 元）法律费用赔偿限额 每次赔偿限额：医疗责任每次赔偿限额的 10%，即 2 万元。累计赔偿限额：医疗责任年度累计赔偿限额的 10%，即 万元。累计赔偿限额调整系数：1 每次赔偿限额调整系数：1续保保险费调整系数： 其他：D 主险保险费（最低
3、4000 元）：D=C=附加外请医务人员医疗责任险 a 保费： 附加医疗机构场所责任险 c 保费：附加医务人员遭受伤害责任险 b 保费：E 附加险保险费附加险保险费合计：E=a+b+c=F 保险费总计：F=D+E=保险期限 个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止追溯期 个月，自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止方案 1 特别约定，本保险合同对被保险人依法应承担的死亡赔偿保险金不承担赔偿责任。注意：完整填写主险部分以上内容，慎重选择投保方案，填写医务人员数，附加险打勾，如对诊疗次数等有疑问，请提出，填好后在左上角盖章，同组织机构代码复印件回传给我们，经过核实确认后，我们出正式保单。准备好人员名单（序号、姓名、性别、科室、职称）2 份。如方便将名单另发邮件至：电话：82065028，82063878；传真：82063878
