1、中 南 大 学 湘 雅 二 医 院医疗新技术成果申报表项目名称： 项目负责人： 申报科室： 申报日期： 中南大学湘雅二医院医务部监制填 表 说 明1 所申报的项目应在实施前向医院申报过并签署同意意见。2 填 写 申 报 表 要 实 事 求 是 、 认 真 仔 细 、 表 达 明 确 、 文 字 严谨 ， 全 部 用 电 脑 打 印 。3 所申报的项目是指已完成的、并产生了社会和经济效益的医疗新技术项目。4 外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。5 项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序，除主要负责人外限 6 人。6 本申报表由科主任、教研室主任签署意见并加盖教研室公
2、章后报医务部。7 不属新技术范畴，但较复杂的、高难度的、多学科合作的手术及抢救病例可申请特别奖。8 申报表一份；申报摘要另页（限一页，30 份） 。项 目名 称项目水平 A国际先进水平 B国内先进水平 C省内先进水平 D校内先进水平申报等级 A一等奖 B二等奖 C三等奖 D特别奖项 目负责人 性别出生年月专业技术职称学 历 学位 毕业学校开展该项目申报时间姓 名 性别 年龄专业技术职称（务） 承担的主要任务 签 名完成该项目的主要成员国际现状国内现状申报项目的国内外现状省内现状申报项目的先进性、创新性、实用性、安全性、有效性、经济性与同类技术的比较申报项目的技术原理申报项目的具体完成情况及社会效益和经济效益科室意见科室主任签字 年 月 日教研室意见教研室主任签字（章） 年 月 日医院意见医院负责人签字（章） 年 月 日中南大学湘雅二医院医疗新技术成果申报摘要（限 1 页）项目名称项目水平 A国际先进水平 B国内先进水平 C省内先进水平 D校内先进水平项目负责人 申请科室 申报等级理论依据申报项目的先进性、创新性、实用性、安全性、有效性、经济性并与同类技术的比较申报项目的具体完成情况及社会效益和经济效益
