1、1子宫颈疾病的防治（ 1）定义子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、崎型和子宫内膜异位症等。宫颈炎的致病因素 多见于分娩、流产或手术损伤，病原体入侵 常见病原体有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌及厌氧菌，此外还有衣原体、支原体及淋球菌等。 病毒感染：人乳头状瘤病毒（HPV）、疱疹病毒宫颈炎的临床表现 急性宫颈炎白带多，脓性，可伴有腰痛，盆腔下坠感，性交痛慢性宫颈炎白带增多，伴有息肉形成或较严重时易有血性白带或性交后出血宫颈糜烂的分度轻度糜烂面小于整个宫颈面积的1/3中度糜烂面占整个宫颈面积的1/32/3重度糜烂面占整个宫颈面积的2/3
2、以上正常宫颈 宫颈面光滑 浅红色 结构细致 未见血管及腺体开口 鳞柱上皮交界位于颈管内轻度宫颈糜烂图象糜烂面小于整个宫颈面积的1/3糜烂面为柱状上皮覆盖中度宫颈糜烂图象糜烂面占整个宫颈面积的1/32/3重度宫颈糜烂图象糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上，全部为柱状上皮覆盖，阴道镜下醋酸试验见葡萄串状结构 宫颈息肉2宫颈口见单个或多个鲜红色肉样组织，有蒂，易接触出血诊断宫颈疾病常见的检查白带常规病原体检查宫颈细胞学检查（宫颈刮片）阴道镜检查阴道镜下定位活检宫颈炎的预防避免分娩时或手术器械损伤宫颈；产后发现宫颈裂伤应及时缝合；定期作妇科检查；发现宫颈炎及时规范治疗宫颈炎的治疗方法物理治疗：冷冻、激光
3、、红外光、微波、电灼、火烫等药物治疗宫颈锥型切除术宫颈电圈锥切术(LEEP)红外特种光波宫颈糜烂治疗原理 利用特种波段的光谱照射宫颈表面，通过光热复合效应，有效地破坏病变细胞组织，使局部粘膜组织及血管凝固闭塞，炎症组织坏死脱落，达到治疗目的。宫颈治疗注意事项治疗宜于月经干净后3-7天进行，治疗后1个月回医院复查， 1-2个月内禁性生活、盆浴及外阴冲洗宫颈糜烂治疗前后比较宫颈病变的重要性 子宫颈病变最严重的情况是子宫颈癌。在妇女的癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二。在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗。在发展中国家，由于宫颈癌前病变筛查工作之不
4、完善，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，可用人乳头状瘤病毒(HPV)的增加予以解析，甚至可以说宫颈癌在某种意义上是个感染性疾病。宫颈癌前病变3CIN是宫颈上皮内瘤样病变的简称，是发生在癌前的病变，包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生的连续发展的过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。早期宫颈的外表可以是正常的，但细胞学和组织学已有了异常增殖的改变。CIN的分级 依其非典型增生的程度分为三级，有时他们的差别可能非常微小，然而CIN总体有 15%可发展为宫颈癌。我们很难预测每一例CIN 的结果，他们都有进一步恶变发展的危险
5、性，1、 2、3级发展为癌的危险分别时15%、30% 和45%，甚至1、2级或可以直接发展为浸润癌，而不经过3级阶段。CIN转归的预测虽仍有一些幸运者不经治疗自然消退和逆转，但这对每个案例而言是难以估价和不应心存侥幸的。无论如何，CIN发展为原位癌为平常的 20倍，发展为浸润癌为平常的7倍，这就是要对CIN予以重视和正确处理的理由。治疗与预后宫颈病变的治疗有效地扼制其癌变，在宫颈病变到癌的自然演变一般是10年左右，这将是重要的不可忽视的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键亦在于此期的诊断和正确处理。病毒感染与癌变的关系HPV感染及有亚临床湿疣具有的潜在恶变能力已引起高度重视，特别
6、是人乳头瘤病毒患病的明显上升趋。2030岁是重点监视人群。单纯疱疹病毒二型亦是值得重视的感染危险，它将CIN增加2倍，原位癌增加8倍。防治手段宫颈癌前病变的早期筛查与处理是防治宫颈癌的主要手段。从宫颈癌前病变发展成宫颈癌可能需经过510年，在此期间，如果早期发现并得到及时积极的治疗，是完全可以治愈的。如果进展到宫颈原位癌或浸润癌，可增加治疗的难度，不易根治，从而增加了死亡率。宫颈癌及癌前病变的高危因素 地理（南美、亚洲）、教育程度（低） 多次婚姻，多个性伴或性伴有多个性伴，性伴有宫颈癌性伴侣 早期性行为 多产 曾经患有或正在患有生殖道HPV感染；高危型人乳头状瘤病毒（HPV）持续感染者 患有其
7、他STD（性传播疾病）者； 从事卖淫、吸毒、毒隐者 有过宫颈病变、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌 等病史 长期雌激素影响宫颈癌及癌前病变的普查对象 4 任何保持有性生活的妇女 25岁以后的处女也应做一次阴道涂片 作为妇科检查常规的一部分 癌切除术后的妇女也应每3年作一次涂片随诊 常用的宫颈癌前病变筛查方法 肉眼观察宫颈细胞学检查HPV检查阴道镜 阴道镜下活检人乳头状瘤病毒（HPV）及检测大量的流行病学及分子生物学研究结果证实，人乳头瘤病毒感染与CIN和宫颈癌有密切关系，或因果关系，HPV为宫颈癌的主要病因学因素人乳头状瘤病毒（HPV）及检测 几乎所有（99.7%）宫颈癌中存在HPVHPV感染至宫颈
8、癌经历很多年的时间据估计，有80%妇女会接触到HPV，但大多或自然消退，大于 35岁妇女有5-10%是HPV的携带者，这些持续感染HPV的妇女，有更高的风险患宫颈癌人乳头状瘤病毒（HPV）及检测 已知的HPV有超过70种型别，可引起宫颈癌的高危型别有 13种；目前世界上最新的HPV检测技术-第二代杂交捕获试验法已在我国北京、上海、广州等城市的个别大医院中应用；我院也已开展，该技术灵敏度高、特异性好人乳头状瘤病毒（HPV）及检测鉴于HPV感染的特殊性和重要性，故 在宫颈病变的检查中，应将HPV感染作为宫颈癌初筛检查内容。阴道镜检查的应用价值 操作方便，病人无痛苦，无交叉感染 提供可靠的活检部位，
9、比盲目活检命中率高 提高子宫颈癌早期诊断准确率，提高及补充细胞学检查的不足，降低假阴性 迅速鉴别良恶性病变，避免不必要活检 阴道镜下活检加颈管诊刮，可减少锥切率及其手术率合并症 诊断HPV的子宫颈亚临床病毒感染优于细胞学 可用于治疗后随诊，观察子宫颈、阴道及外阴的发展与动态变化阴道镜检查指征 肉眼观察难以确定的病变 细胞学检查虽然阴性，但肉眼观察疑癌；5 临床可疑，接触性出血，子宫颈糜烂久治不愈 下生殖道湿疣 外阴及阴道可疑病变 宫颈癌术前，确定病变部位及活检，了解病理组织分级，指导治疗方法及手术切除范围 胚胎时期曾受DES影响史的患者 CIN-1阴道镜图象较薄的醋酸白色上皮点状区镶嵌碘试验阴
10、性病理活检CIN-1级CIN-2阴道镜图象 边界清晰锐利的醋酸白色上皮 镶嵌 碘试验阴性 病理活检CIN-2级CIN-3阴道镜图象 边界清楚稍隆起的醋酸白色上皮 粗镶嵌 点状区 碘试验阴性 病理活检CIN-3级人乳头状病毒感染阴道镜图象 边界清楚、隆起的白斑 白斑白色程度较差 无血管见及 碘试验为棕黄色 病理见挖空细胞，符合HPV感染，并CIN-1级宫颈尖锐湿疣(外生型） 宫颈菜花样赘生物 基底融合 涂醋酸后疣体变白、尖端明显，可见血管袢 病理：宫颈尖锐湿疣 由低危型HPV病毒感染宫颈湿疣并CIN-2级 醋酸白色上皮6 乳头状增生，涂醋酸后见血管袢 乳头周围见镶嵌 碘试验阴性 病理：宫颈CIN
11、-2级并HPV感染宫颈CIN-2级并宫颈湿疣（21岁）宫颈CIN-2级并宫颈外翻（18岁）宫颈CIN-2级至3级宫颈CIN-2-3并HPV感染（18岁）宫 颈 疾 病 的 防 治(2)宫颈鳞状上皮癌（早期）宫颈CIN-3级（宫颈原位癌）宫颈CIN-2级，LEEP后病理：早期侵润癌同上宫颈癌阴道镜图象 宫颈肿大 整个宫颈表面为增生组织 组织脆性增加，容易脱落出血 异型血管宫颈浸润癌宫颈内瘤样病变的处理原则 CIN-1 ：观察随访为主，若合并湿疣、糜烂等应给予治疗 CIN-2 ：应密切随访及进一步检查，必要时宫颈锥型切除（LEEP） CIN-3 ：宫颈锥型切除或子宫切除术，其取决于病变范围、病人随
12、诊的可行性、患者年龄及生育要求 什么情况下需行宫颈锥型切除术？ 细胞学或阴道镜检查显示CIN-2或3级 CIN-1级或残留CIN-1级但不能定期随访者 CIN-3级要求保留生育 病灶扩展至宫颈管内 细胞学检查阳性，阴道镜检查不满意宫颈CIN行子宫切除术的适应症 原位癌锥型切除术后复发或锥型切除术后活检阴性，而细胞学持续阳性7 组织学证实为早期浸润癌或可疑癌 CIN-2级或3级合并子宫脱垂等其他原因 患者恐癌拒绝作保守治疗者宫颈CIN-1级合并慢性宫颈炎特种光治疗前后宫颈CIN-1级特种光治疗前后对比宫颈锥型切除术前术后图象宫颈CIN-2级LEEP术前术后1个月对比 （同上）宫颈CIN-2级LEEP治疗后2个月宫颈CIN-2级LEEP术前术后2个月对比
