1、1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核摸底报名申请表姓名 性别出生年月 民族文化程度 政治面貌健康状况 现从事主要职业照 片工作单位家庭地址通讯地址邮编 联系电话户籍所在地 身份证号码跟师学习地点 跟师学习时间 年 月至 年 月医术专长近五年服务人数文化学习经历附件 2：2跟师学习医术及实践经历医术专长综述1. 医术的基本内容及特点描述2. 医术专长适应症或使用范围3. 医术有效性34. 医术安全性5. 医术潜在的风险性及防范措施回顾性中医医术实践资料 5 例（见推荐材料三：需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行
2、承担后果。本人签字： 日 期： 年 月 日姓名 性别 民族工作单位从 事 中 医 临床 工 作 时 间职称 联系电话身 份 证 号 码指导老师基本情况医 师 资 格 证 书 编 码4医 师 执 业 证 书 编 码临床特长指导老师意见5签 字： 日 期： 年 月 日推荐材料 一姓名 性别职称 民族专业 联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码推荐医师基本情况工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。6推荐医师签字：年 月 日推荐材料 二姓名 性别职称 民族专业 联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码推荐医师基本情况工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：7年 月 日8推荐材料 三至少五名患者推荐证明序号 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 就诊时间 就诊信息获取途径同意推荐请签字手印1 广告 介绍 慕名其他2 广告 介绍 慕名其他3 广告 介绍 慕名其他4 广告 介绍 慕名其他5 广告 介绍 慕名其他9相关申报资料粘贴页10县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日
