1、医疗机构分类登记审检书机构名称 黔西县 XX乡镇（街道） XX村（社区）卫生室 / 黔西 XX医院设置单位（人） 黔西县 XX乡镇（街道） XX村（社区）居民委员会 /个人 （如：张三）法定代表人 医疗机构法人（主要负责人）姓名（如：张三）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称 黔西县 XX乡镇（街道） XX村（社区）卫生室 / 黔西 XX医院二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人） 医疗机构法人（主要负责人）姓名（如：张三）四、服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员五、设置单位（注） 黔西
2、县 XX乡镇（街道） XX村（社区）居民委员会 /个人 （如：张三）六、申明性质 非营利性（政府办） 非营利性（非政府办） 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章单位法定代理人或主要负责人（签名）：日 期：单位（盖章）：-以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写-十一、设置审批的卫计行政部门或上级主管部门核定意见十二、执业登记的卫计行政部门审核意见十三、备注填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人
3、。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。附表 5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） 黔西县 XX乡镇（街道） XX村（社区）居民委员会 /个人 （如：张三）组建负责人 医疗机构法人（主要负责人）姓名（如：张三）登记号（医疗机构代码）申请日期批准文号中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制附表 5-1-1填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、附表 5-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表
4、5-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 5-2 服务对象：填写要求同 4。6、附表 5-2 法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、附表 5-3 在诊疗科目代码前的口内用划 “”方式填报。8、附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表 5-3 只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属
5、的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、附表 5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数” ， “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 5-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专
6、业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表 5-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生” ， “西医医生 ”， “中药人员” ， “西药人员” ， “检验人员” ， “护理人员” ， “放射技术人员” ， “口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表 5-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表 5-4-2“管理人员” 、 “工程技术人员” 、 “财会人员 ”及“其他人员”之和。14.附表 5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、 “教学人员”中相应项目。 “其他中医”指尚未评定技
7、术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表 5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表 5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表 5-5 普通设备按医疗机
8、构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 5-6 凡是在 1994 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20.附表 5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21.附表 5-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数 “被本年日历日数（365 天或 366 天）除所得的商数。22.附表 5-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数（即每日夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括
9、实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。23.附表 5-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24.附表 5-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25.附表 5-6 出
10、院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 / 出院人数26.附表 5-6 床位周转次数计算公式：出院人数 / 平均开放病床数27.附表 5-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 /实际开放总床日数28.附表 5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） / 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29.附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30.附表 5-6 出院者平均每天住院医
11、疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日附表 5-2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 黔西县 XX乡镇（街道） XX村（社区）卫生室 / 黔西 XX医院 开业日期 XX 年 XX 月 XX 日登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制 （7）股份合作制 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称 黔西县卫生和计划生育局服务对象 （1）社
12、会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址 黔西县 XX乡镇（街道） XX村（社区） XX组（ XX路）电话 传真 邮政编码姓名 张三 性别 男 姓名 李四 性别 男出生年月 XX 年 XX 月 专业 行政管理/护理学 出生年月 XX 年 XX 月 专业 中西医临床医学/中医学职务 院长 职称 职务 科主任 职称 主治医师法定代表人最高学历 本科/大专/中专主要负责人最高学历 本科/大专/中专占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数备
13、注附表 5-3-1 诊疗机构诊疗科目申报表 请在代码前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 06 妇女保健科06.01 青春期保健专业02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业06.03 更年期保健专业03 内科 06.04 妇女心理卫生专业03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业 07 儿科03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专
14、业03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业03.12 重症监护(内科) 07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病专业04 外科 07.09 小儿内分泌专业04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业 08 小儿外科04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业04.10 重症监护(外科)
15、08.04 小儿胸外科专业08.05 小儿神经外科专业05 妇科05.01 妇科专业05.02 产科专业 09 儿童保健科05.03 计划生育专业 09.01 儿童生长发育专业05.04 优生学专业 09.02 儿童营养专业05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业附表 5-3-2 诊疗机构诊疗科目申报表 请在代码前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注09.05 儿童康复专业 16 传染病科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业10 眼科 16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业11 耳鼻喉科 16.05 动物源
16、性传染病专业11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业17 结核病科12 口腔科 18 地方病科12.01 口腔内科专业12.02 口腔额面外科专业 19 肿瘤科12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业 20 急诊医学科12.05 口腔预防保健专业21 康复医学科13 皮肤科13.01 皮肤病专业 22 运动医学科13.02 性传播疾病专业23 职业病科14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业14.01 美容外科 23.02 尘肺专业14.02 美容牙科 23.03 放射病专业14.03 美容皮肤科 23.04 物理因素损伤专业14.04 美容
17、中医科 23.05 职业健康监护专业15 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业 26 麻醉科15.07 司法精神专业附表 5-3-3 诊疗机构诊疗科目申报表 请在代码前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注30 医学检验科 50.04 儿科专业30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业30.04 临床免疫、血清学专
18、业 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业31 病理科 50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业32 医学影像科 50.13 针炙科专业32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学50 中医科 52 中西医结合科50.01 内科专业50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99 管理科室99.01 感染(管理)科新增诊疗科目(无编码已核定 ):
