无痛技术麻醉同意书及记录单(共2页).doc

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敦煌市医院无痛技术麻醉知情同意书及记录单姓名赵文昊性别男年龄 5 岁体重22 kg病历号诊断:拟施手术:拟施麻醉:非插管全麻重大基础疾病:囗无/囗有已治愈:囗否/囗是手术史:囗无/囗有 已禁食: h ASA: 级药物过敏史:囗无/囗有长期用药史:囗无/囗有 年 月 日麻醉过程中可能发生的意外及并发症麻醉一般是安全的,但因病人因素、麻醉因素或外科因素,可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况,特向患者或亲属说明。1. 根据麻醉操作常规,按照中华人民共和国药典的要求使用各种、各类麻醉药后,出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致休克、呼吸心跳停止。2. 麻醉前虽禁食,麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。3. 麻醉过程中,发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。4. 某些麻醉药可引起精神异常。5. 麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应,术后可能发生静脉炎。6. 假如意外发生,抢救时气管插管可能引起牙齿

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