1、持续静脉-静脉血液滤过 continuous venovenous hemofiltration (CVVH),CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.,
2、旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,肾小球滤过功能： 血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小
3、管重吸收和再分泌功能： 原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌H、NH4+肾脏内分泌功能： 分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素,持续静脉-静脉血液滤过原理,模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能： 将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能： 通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能： 不能模仿，可外源性加用,持续静脉-静脉血液滤过原理,分子量 Molecular Weight,肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。,分子/ 溶质转运机
4、理,弥散作用 Diffusion（小中分子）对流作用 Convection（中分子）吸附作用 Adsorption（大分子）,液体/ 溶液转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,因压力梯度差做成的液体移动】,超滤作用,正压,负压,影响超滤的因素,1. 总压力梯度差2. 透析器特性 (例如超滤系数),Solute Removal by Diffusion弥散作用清除溶质,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,弥散作用,转为CRRT模式透析,影响弥散作用的因素,1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性,Solute Re
5、moval by Convection对流作用清除溶质,溶质隨水流移动, “溶剂拖移”与超滤连在一起,对流作用清除溶质,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。2. 增加超滤出来的容量。,吸附作用 Adsorption,有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,活性碳吸附器,治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物,持续血液净化模式,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,动脉,静脉,置换液,废液,透析液,CRRT的优点,血流动力
6、学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症,CRRT的优点,清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,CRRT的缺点,CRRT并发症,技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧
7、失,CRRT并发症,临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失,CRRT病理生理指针,液体过负荷-保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱容量治疗受限营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应清除或吸附炎症介质中毒清除毒物或药物恶性高热降温,CRRT临床指针,血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重度胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF,动静脉瘘穿刺直接静脉血管穿刺深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管,血液通路的建立,深静脉置管的部位：颈内
8、静脉锁骨下静脉股静脉,血液通路的建立,血管通路的建立,颈静脉,操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm,锁骨下静脉,置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉,股静脉,操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：20cm,导管并发症,出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染,治疗参数的设置和调整,置换途径:前置换后置换,置换液,滤过液,前置换,后置换,治疗参数的设置和调整,置换途径 前置换：效率低，不易发生凝血 后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器,血流量从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节一定程度上决定超
9、滤率、置换率、物质的清除50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min,治疗参数的设置和调整,一般从50 mL /min 开始，SCUF和CPFA逐渐增加到100150 mL /minCVVH和CVVHDF可增加到200 mL /min以上,治疗参数的设置和调整,置换液流量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的 2、代谢状态 3、营养支持的需求 4、心血管状态以 5、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间,治疗参数的设置和调整,前稀释时要低于血流量的50% 后稀释时要低于血流量的20% 30%1-3
10、L/h，HVHF可达6L/h,治疗参数的设置和调整,超滤率 液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定：治疗目的液体平衡血流动力学器官功能组织灌注量,治疗参数的设置和调整,超滤率2001年，Ronco等提出 肾脏替代剂量超滤率2035mL / ( kgh) 治疗全身感染的剂量超滤率45 mL / ( kgh) 2004年， Honore等提出 极低容量血液滤过：超滤率 50mL / ( kgh) 目前认为，超滤率 50 60ml/ ( kgh) ( 60 L /d ) 的连续性血液滤过称为HVHF,治疗参数的设置和调整,间歇性高容量血液滤过(pulse high volume
11、 hemofiltration, PHVHF)2004年Ronco等提出PHVHF的概念治疗方案为: 24h连续性血液滤过治疗 其中HVHF 85 ml/ ( kgh) 治疗68h后 持续行CVVH治疗 35ml/ ( kgh) 24h平均治疗剂量约48 ml/ ( kgh),治疗参数的设置和调整,治疗效果2L/h的后置换相当于Ccr为33ml/min 时的肾功能,治疗参数的设置和调整,循证医学急性肾衰竭患者CRRT与IRRT 、IHD治疗的病死率没有差异急性肾衰竭患者，CRRT的置换液剂量设定为2035 mL / ( hkg)，能满足治疗需求对于合并SIRS的患者，CRRT应增加置换液剂量
12、50 mL / ( hkg)的HVHF，改善危重患者的预后,治疗参数的设置和调整,置换液的配置,置换液的成分置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐等原则上根据细胞外液的成分配置根据病人具体情况加以调整,CRRT时发生代碱，但不影响90 d病死率；而酸中毒预后较差严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险,置换液的配置,长时间低钠血症的患者： 血钠 125 mmol/L，可选用标准钠浓度血钠浓度 125 mmol/L，不宜选标准钠浓度应设定高1015 mmol /L ，经若干次治疗平稳纠正每日患者血钠浓度上升速度不宜超过1015 mmol/L,置换液的配置,
13、高钠血症的患者：置换液钠浓度低于3 4 mmol/L，可能增加低血压、脑水肿的危险应设定低2 mmol/L左右的置换液,置换液的配置,血糖控制：败血症、糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险过于严格控制血糖 (4.56.5 mmol/L)，低血糖发生危险增加，患者的病死率也增加高于正常、但低于10 mmol/L 为佳,置换液的配置,配置步骤1、按照HCO3浓度，计算5NaHCO3所用总 量(ml)，监测血气酸碱度，随时调整2、计算置换液总体积 (L)3、根据Na，K，Ca，Mg的目标浓度，计算 0.9%NaCl、10KCl、5CaCl2、 25%MgSO4的总量,置换液的配置,5%NaHCO3输注速
14、度的确定:置换液袋内容量为4L，2h置换完， 5%NaHCO3另 外通道输注，假设5%NaHCO3输注速度为V碳ml， 得到目标HCO3 的浓度为f碳mmol/L假想5%NaHCO3一同加至置换液袋内，即： (2V碳*5%*1000/84)/(2V碳/1000+4)=f碳 V碳(ml)=42000f碳/(12500-21f碳)那么，置换液要配置成HCO3 为血液HCO3 浓度中间值24 mmol/L， 5%NaHCO3输注速度为： V碳=42000*24/(12500-21f*24)=84.03ml/h但临床HCO3 浓度需要配置成35 mmol/L， 5%NaHCO3输注速度125ml/h,
15、置换液的配置,置换液总容量的确定： 已知5%NaHCO3输注速度V碳，即总容积: V总(L)=2 V碳/1000+4 =2*84/1000+4 =4.148 (L),置换液的配置,各离子浓度计算公式：Na+浓度： NaCl容积(ml)*0.9 /58.5(分子量)+ 5NaHCO3速度*5*2/84(分子量)*1000 总容积(L)K+ 浓度： 10 KCl容积(ml)*10 /74.5(分子量)*1000 总容积(L)Ca2+ 浓度：5CaCl2容积(ml)* 5 /111(分子量)*1000 总容积(L)Mg2+ 浓度：25MgSO4容积(ml)* 25 /112(分子量)*1000 总容
16、积(L) 单位：mmol/L,置换液的配置,各电解质及注射用水量的确定：Na+、K+、Ca2+、Mg2+的目标浓度分别为f钠、f钾、f钙、f镁各电解质及注射用水应加入的容积分别为： V钠(ml)=(2 V碳/1000+4)* f钠/1000-5%* 2 V碳 *1000 /84/(0.9%/58.5*1000) =26f钠+(0.0013f钠-7.73)*V碳 V钾(ml)= (2 V碳/1000+4)* f钾/(10%*1000/74.5) =2.98f钾+0.00149V碳*f钾 V钙(ml)= (2 V碳/1000+4)* f钙/(5%/111*1000) =8.88f钙+0.0044V
17、碳*f钙 V镁(ml)= (2 V碳/1000+4)* f镁/(25%/112*1000) =1.792f镁+0.000896V碳*f镁 V注(ml)=4000- V钠,置换液的配置,置换液的配置,注意事项：所配置的电解质浓度为置换液中的物质浓度，非患者血液浓度血液滤器生物膜两侧的电解质浓度接近相同，故患者血液浓度有向置换液同化趋势在改变量相同时， 5%NaHCO3速度对Na+的贡献是生理盐水的8倍,置换液的配置,置换液的配置,置换液的配置,置换液的配置,置换液的配置,置换液的配置,5%NaHCO3另外通道输注的利弊：患者体内酸碱变化快，有利于随时调整当调整补碱速度后，整体Na+浓度难以调整必
18、需与10%CaCl2分开通道置换液内含GS的利弊：有力于维持患者体内血糖浓度GS酸碱度较酸，加重酸中毒,置换液的配置,抗凝剂的使用,应用目标保证净化治疗正常进行避免出血的并发症最小剂量,肝素,分子量：12,000 - 15,000 (6,000 to 40,000) Da； 蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min 。,肝素作用机理,凝血酶,IXa,Xa,XIa,XIIa,抗凝,BPC黏附，积聚,释放,出血,1.出血: 肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。 1型HAT所致BPC减少与肝素使用
19、的时间和剂量有关。 2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。3.高血钾、瘙痒、血脂异常。,肝素副作用,肝素用量监测,首剂：0.51mg/kg。追加：0.25mg/kg.h。最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。,肝素在HD、CVVH中的应用(凝血功能正常),1.全身肝素化 ： 首剂:1-2mg/kg。 追加:0.5mg/h。 最后30min停用，结束时鱼精蛋白中和。,肝素在HP中的应用 (凝血功能正常),2.体外肝素化 : 肝素用量(mg/h)=0.18QB(ml/min) 鱼精蛋白用量(mg/h)=肝素用量(mg/h),肝素在HP中的应用(凝血功能正常),低分子肝素,分子量：40
20、00-6000 Da； 半衰期约4小时； 生物利用度约98%。,肝素作用机理,低分子肝素作用机理,1.抑制第Xa因子;2.对凝血酶的抑制作用降低;3.抗血小板凝集作用降低，不引起血小板减少。,低分子肝素作用机理,监测：抗Xa因子活性测定。过量：1mg盐酸鱼精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。,低分子肝素,1.HD,CVVH 首剂：2050 IU/kg。 追加：1020 IU/kg.H。2.PE 单剂：0.01ml/kg;100IU/kg,低分子肝素体外循环用法,CRRT时凝血状况评估,1.跨膜压TMP；2.回输压(静脉压)；3.冲管时滤器中空纤维颜色；4.穿刺部位渗血情况；5.注射
21、、抽血部位止血难易；6.全身皮肤出血、血痰、神志；7.原发病等； 8.APTT/ACT。,1.首剂重要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素 0.1- 0.2mg/kg;2.保证：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m2.5分 钟，心功能好的可血泵100ml/m2分钟)3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功能调整)4.CRRT模式：HD CVVH PE HP5.血泵流速：6.TMP与回输压：7.APTT等。,CRRT过程中抗凝剂的用量调整,1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.保证封管液全部抽出；3.肝素生理盐水 1mg : 1ml ；4.用量准确；5.回血前30分钟停止使用肝素；6
22、.有抗凝过度表现立即停用抗凝剂、 即刻鱼精蛋白中和。,CRRT过程中防治抗凝剂过量,1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.首剂量、维持量准确应用；3.血泵速度尽可能快(250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP8ml/(kg体重)，用全血预充体外循环管路；休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路；血泵流速：儿童血容量少、导管口径细，血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以510ml/kg较合适；超滤率：超滤应持续、缓慢进行，太快可致血压波动。,Running & handling of CRRT,CRRT的运转维护,开机与引血,接通电源打开开关机器自检；按提示接管路；冲洗液(N
23、S3000ml+肝素钠6ml)预冲一遍，等待30分钟(如果病情允许)；三通开关通向冲管液(无肝素)手动预冲1分15秒；预冲检测；接病人：血泵40ml/min 80 120 设置参数：置换液=PBP; 90%,结束治疗原因,1.治疗目标达到；2.8 12 - 24小时更换管路；3.TMP过高；4.漏血；5.机器故障等。,结束治疗步骤,1.停止肝素30分钟。2.准备1:1肝素盐水封管液4ml、10ml注射器装满NS、2个肝素帽。3.将置换液、PBP、脱水调“0”。4.血泵流速降低“30-60ml/min”。5.“停止” 快速断开动脉端“恢复” 空气回血；5mlNS脉冲推注血路动脉端 1:1肝素NS封管。6.“空气”报警断开静脉端“结束治疗”关机； 5mlNS脉冲推注血路静脉端 1:1肝素NS封管。7.血路体外段无菌纱布包扎固定。,谢谢！,
