1、呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施鹤壁市第一人民医院 ICU 胡秀琴 邮政编码 458000摘 要 :目 的 降 低 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 发 生 率 和 死 亡 率 。 方 法 通 过 回 顾 性 观察 2010 年 6 月 -2012 年 6 月 我 院 ICU 收 治 的 76 例 应 用 呼 吸 机 的 患 者 进 行病 原 学 分 析 ， 采 取 严 格 的 医 疗 护 理 措 施 来 减 少 该 病 的 发 生 率 ,提 高 治 愈 率 。结 果 通 过 加 强 对 ICU 的 管 理 和 各 种 预 防 护 理 措 施 ， 有 效 预 防 了 呼 吸 机 相 关性 肺
2、 炎 的 发 生 。 结 论 通 过 对 ICU 环 境 、 人 员 、 技 术 、 制 度 等 的 干 预 。 做 好基 础 护 理 ， 加强患者呼吸道管理，增加营养，增强免疫功能，从而减少肺部并发症，降低呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 发 生 率 和 死 亡 率 。关 键 词 呼 吸 机 肺 炎 预 防 护 理 措 施呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 是 机 械 通 气 过 程 中 常 见 而 又 严 重 的 并 发 症 ,因 其 发 病率 、 病 死 率 较 高 ,为 重 症 监 护 病 房 医 师 广 泛 关 注 。 本 文 就 近 两 年 关 于 呼 吸 机相 关 性 肺 炎 的
3、病 原 学 、 危 险 因 素 、 治 疗 及 各 种 预 防 护 理 措 施 进 行 总 结 ,以便 引 起 广 大 医 护 人 员 的 重 视 。 .呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 ( ventilator-associated pneumonia,VAP)是 患 者接 受 机 械 通 气 48 h 后 所 并 发 的 肺 实 质 感 染 。 VAP 是 机 械 通 气 过 程 中 常 见 而又 严 重 的 并 发 症 之 一 ,其 发 生 率 根 据 诊 断 标 准 、 患 者 群 体 等 的 不 同 可 达 9% 70%【 1】 。 患 者 一 旦 发 生 VAP,则 易 造 成 脱
4、机 困 难 ,从 而 延 长 住 院 时 间 ,增 加住 院 费 用 ,严 重 者 甚 至 威 胁 患 者 生 命 ,导 致 患 者 死 亡 。 国 内 文 献 报 道 ,VAP 的患 病 率 为 43. 1% ,病 死 率 为 51. 6%。 鉴 于 VAP 的 致 病 菌 、 临 床 诊 断 与 治 疗不 同 于 一 般 的 肺 炎 ,加 上 其 病 死 率 高 ,近 年 来 国 内 外 对 VAP 的 研 究 受 到 广 泛的 重 视 【 2】 。资 料 与 方 法一 、 一 般 资 料我 科 在 2010 年 1 月 至 2012 年 1 月 共 收 治 应 用 呼 吸 机 的 患 者
5、 76 例 。 其 中 男 39例 女 37 例 。 年 龄 3-82 岁 ， 平 均 年 龄 为 49 岁 。 重 型 颅 脑 损 伤 24 例 ， 脑 出 血 13 例 ， 心 脏 外 科 术 后 4 例 ， 肺 纤 维 化 2 例 ， 格 林 巴 利 患 者 1 例 ， 有 机 磷 中 毒 11 例 ，慢 阻 肺 19 例 ， 重 型 甲 流 感 1 例 ， 重 症 胰 腺 炎 1 例 。 最 短 应 用 呼 吸 机 时 间 3 小 时 ，最 长 应 用 呼 吸 机 504 小 时 。 清 醒 患 者 32 例 ， 昏 迷 44 例 ， 气 管 插 管 57 例 ，气 管 切 开 19
6、例 .诊 断 为 VAP 的 31 例 ， 死 亡 14 例 ， 其 中 因 原 发 病 合 并 VAP 死 亡 11 例 ， 原 发 病 好 转 出 现 VAP 并 多 重 耐 药 患 者 死 亡 3 例 。从 2010 年 1 月 至 2012 年 1 月 ， 病 人 做 痰 液 的 细 菌 定 量 试 验 结 果 以 铜绿 假 单 胞 菌 、 鲍 曼 不 动 杆 菌 最 常 见 ,其 次 为 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 、 阴 沟 杆 菌 、 大肠 埃 希 菌 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 屎 肠 球 菌 、 木 糖 葡 萄 球 菌 （ G+） (MRCON) 等 。其 中 铜 绿
7、 假 单 胞 菌 11 例 ， 鲍 曼 不 动 杆 9 例 ， 阴 沟 肠 杆 菌 （ G-） 5 例 ， 金黄 色 葡 萄 球 菌 （ MRSA） 5 例 ， 肺 炎 克 雷 伯 菌 （ G-） 3 例 大 肠 埃 希 菌 2 例 。二 、 方 法 根 据 ICU 医院感染监测技 术 规 范 要 求 ， 对 ICU 进 行 呼 吸 机 相 关肺 炎 监 测 。 由 ICU 护 士 每 日 在 固 定 时 间 填 写 ICU 日 志 和 患 者 基 本 情 况 表 。院 内 感 染 控 制 专 职 人 员 每 周 至 少 两 次 到 ICU 进 行 床 边 调 查 ， 并记录。 ICU 病人发
8、生感染时由主管医生填写“医院感染病例登记表”。 【 3】三 VAP 的危险因素 引起 VAP 的相关危险因素包括高龄、慢性阻塞性肺疾病（COPD）者,长期卧床,意识丧失,有痰不易咳出,应用呼 吸 机 正 压 通 气 且机械通气时间长, 气管插管、气管切开、反复吸痰、雾化吸入、无菌操作不严格、使用广谱抗生素等 【 4】 ；医 护 人 员 在 操 作 前 手 卫 生 制 度 执 行 不 好 ， 不 洗 手 或 洗 手 不 彻 底 、 患 者 因 素 如大量胃液误吸等。四 、 VAP 的 预 防 措 施4.1 ICU 环 境 管 理 4.1.1 将 病 人 尽 最 大 可 能 安 置 在 单 人 监
9、 护 病 房 ， 医 护 人 员 进 入 病 房 应 衣 帽 穿 戴 整 齐 ；严 格 控 制 探 视 ， 家 属 应 穿 隔 离 衣 ， 戴 口 罩 、 帽 子 ， 换 拖 鞋 ， 避 免 交 叉 感 染 ；4.1.2 每 日 开 窗 通 风 2 次 ， 保 持 空 气 清 新 ， 每 日 使 用 动 态 消 毒 机 行 空 气 消 毒 2 次 ，每 次 1-2 小 时 。 尽 量 在 查 房 和 探 视 时 进 行 ， 必 要 时 延 长 消 毒 时 间 或 增 加 消 毒 次 数 ， 尽 可能 减 少 院 内 感 染 的 发 生 。4.1.3 地 面 、 台 面 、 物 体 表 面 采
10、用 湿 式 清 洁 ， 被 污 染 时 及 时 进 行 清 洗 消 毒 .因 为 潮湿 是 各 种 细 菌 孳 生 的 良 好 环 境 。 重 症 监 护 室 均 应 保 持 干 爽 ， 监 护 室 内 不 能 放 置 鲜 花 和 存 放拖 把 等 物 。 对 于 非 急 诊 用 仪 器 如 血 压 计 、 听 诊 器 每 床 一 套 专 用 。 其 它 不 能 专 用 的 物 品如 轮 椅 、 担 架 等 ， 在 每 次 使 用 后 必 须 经 过 清 洗 及 消 毒 处 理 （ 1000mg/L 含 氯 消 毒 剂 ） 。进 行 床 旁 诊 断 如 拍 片 、 心 电 图 的 仪 器 必
11、须 在 检 查 完 成 后 用 1000mg/L 含 氯 消 毒 剂 进 行擦 拭 。 4.2 加 强 对 人 员 的 管 理 ：4.2.1 尽 量 减 少 不 必 要 的 人 员 进 出 ICU,进 入 时 须 洗 手 、 穿 隔 离 衣 、 换 专 用 鞋 。4.2.2 我 们 配 备 了 充 足 的 快 速 手 消 毒 液 ， 医 护 人 员 在 医 疗 护 理 前 后 、 脱 去 手 套 后 及接 触 患 者 前 后 必 须 严 格 洗 手 或 手 消 毒 ， 防 止 通 过 操 作 人 员 的 手 引 起 交 叉 感 染 。 手 上 有 明 显污 染 时 ， 应 当 洗 手 ， 无
12、明 显 污 染 时 ， 可 以 使 用 速 干 手 消 毒 剂 进 行 手 部 消 毒4.2.3 实 施 诊 疗 护 理 操 作 中 ， 有 可 能 接 触 患 者 的 伤 口 、 溃 疡 面 、 粘 膜 、 血 液 和 体 液 、 引 流 液 、 分 泌 物 、 痰 液 、 粪 便 时 ， 应 戴 手 套 ， 可 能 污 染 工 作 服 时 穿 隔 离 衣 。 当 可 能 产 生 气 溶 胶 的 操 作 （ 如 吸 痰 或 雾 化 治 疗 等 ） 时 ， 应 戴 标 准 外 科 口 罩 和 防 护 眼 镜 。4.2.4 严 格 执 行 探 视 制 度 ， 限 制 探 视 人 员 数 ， 避
13、免 交 叉 感 染 。4.3.对 患 者 的 管 理4.3.1 呼 吸 道 管 理5.3.1.1 气 道 湿 化 ： 人工气道建立后，上呼吸道加温湿化功能丧失，会使呼吸道分泌物干燥变稠，耗损肺泡表面活性物质，也会损伤呼吸道的纤毛上皮细胞，妨碍纤毛运动。因此必须重视气道温化、湿化管理。但是要 保 证 充 分 湿 化 必 须 以 全 身 不 失 水 为 前 提 ， 如 果 液 体 入量 不 足 ， 即 使 呼 吸 道 进 行 湿 化 ， 呼 吸 道 的 水 分 因 为 进 入 到 失 水 的 组 织 而 仍 然 处 于 失 水 状 态【 5】 。 因 此 ， 呼 吸 机 治 疗 时 ， 液 体 入
14、 量 必 须 保 持 50-60ml/kg/d。气 道 湿 化 方 法 主 要 有 （ 1） 呼 吸 机 上 的 加 温 和 湿 化 装 置 ： 呼 吸 机 治 疗 时 ， 湿 化 器 的温 度 一 般 控 制 在 32-35 度 为 宜 。 湿 化 液 应 用 无 菌 蒸 馏 水 （ 2） 如 果 有 痰 痂 者 通 常 用 生 理盐 水 100ml+盐 酸 氨 溴 索 30mg， 以 每 次 2-3ml 滴 入 气 道 .也 可 持 续 滴 注 以 起 到 湿 化 作 用 。（ 3） 气 道 冲 洗 法 应 用 2%碳 酸 氢 钠 ， 每 次 吸 痰 前 抽 吸 2-5ml， 于 病 人
15、吸 气 时 注 入 气 道 。注 入 冲 洗 液 后 应 给 予 叩 背 ， 使 冲 洗 液 和 粘 稠 的 痰 液 混 合 震 动 后 利 于 吸 出 。 对 于 痰 液 粘 稠 者 ，可 以 间 断 反 复 多 次 冲 洗 ， 但 一 次 冲 洗 时 间 不 要 过 长 。气 道 湿 化 的 标 准 ： （ 1） 湿 化 满 意 分 泌 物 稀 薄 ， 能 顺 利 通 过 吸 痰 管 ， 气管 导 管 内 没 有 痰 痂 ， 患 者 安 静 ， 呼 吸 道 通 畅 。 （ 2） 湿 化 不 足 分 泌 物 粘 稠 ，有 痰 痂 或 粘 液 块 咳 出 ， 吸 引 困 难 ， 可 有 突 然
16、 的 呼 吸 困 难 ， 紫 绀 加 重 。 应 加 强 湿化 ， 如 增 加 湿 化 液 的 量 或 增 加 滴 入 次 数 。 （ 3） 湿 化 过 度 分 泌 物 过 分 稀 薄 ，咳 嗽 频 繁 ， 需 要 不 断 吸 引 ， 听 诊 肺 部 和 气 管 内 痰 鸣 音 多 ， 患 者 烦 躁 不 安 ， 紫 绀加 重 。 应 适 当 减 少 湿 化 液 的 量 或 次 数 ， 以 免 因 呼 吸 道 水 分 过 多 而 影 响 患 者 的 呼吸 功 能 。 持 续 湿 化 的 量 一 般 高 于 正 常 需 要 量 ， 以 200-400ml/d 为 宜 。4.3.1.2 吸 痰 （
17、 1） 吸 痰 前 行 胸 部 物 理 治 疗 ， 配 合 雾 化 吸 入 ， 松 动 痰 液 以 利 排 出 。（ 2） 吸 痰 时 选 择 合 适 的 一 次 性 吸 痰 管 ， 严 格 按 无 菌 技 术 操 作 原 则 进 行 ， 防 止 交 叉 感 染 。其 粗 细 以 不 大 于 插 管 或 套 管 内 径 的 1/3 为 宜 。 吸 痰 压 力 要 适 当 ， 成 年 人 控 制 在 40-53.3Kp（ 300-400mmHg） ， 儿 童 小 于 40.0 Kpa（ 300 mmHg） ， 避 免 深 部 大 负 压 引 起 气 道粘 膜 损 伤 。 （ 3） 吸 痰 时 要
18、 遵 循 先 气 道 后 鼻 、 口 腔 的 原 则 ， 注 意 观 察 痰 液 的 量 、 颜 色 、 气味 、 性 状 （ 稀 薄 、 有 无 痰 痂 等 ） 。 吸 痰 后 听 诊 肺 部 ， 评 价 吸 痰 效 果 。4.3.1.3 气囊管理 我院采用的为高容低压型气囊，一般气囊压力的安全范围是 25 cmH2O 30cmH2O，常规监测气囊压力。如气囊压力过高，可阻断局部黏膜的血液供应，导致黏膜坏死，气管狭窄、变形，甚至气管食管瘘等并发症。如气囊压力过低，导致增加误吸，囊压持续低于 20 cmH2O，在头 8 天导致 VAP【 6】 。在患者呼吸功能恢复脱机松套囊时，应置于头低位并偏
19、向一侧，以利于口内分泌物流出，及时吸出口咽部和气管内的分泌物，患者出现胃肠胀气时应进行有效的胃肠减压，避免呕吐发生误吸。4.3.2 呼 吸 机 管 路 管 理一 次 性 呼 吸 机 管 路 不 必 频 繁 更 换 ， 研 究 表 明 呼 吸 机 管 路 7 天 更 换 一 次 并 不 增 加VAP 的 发 生 率 ， 并 可 降 低 费 用 ， 有 明 显 污 染 时 随 时 更 换 。 【 6】 呼 吸 机 外 置 管 路 使 用 中 行微 生 物 污 染 情 况 监 测 。 每 日 更 换 湿 化 器 和 无 菌 蒸 馏 水 ， 并 及 时 倾 倒 冷 凝 水 ， 不 可 使 冷 凝 水流
20、 向 患 者 气 道 ， 发 生 逆 行 感 染 。 并 将 冷 凝 水 按 感 染 性 废 物 处 理 ， 减 少 交 叉 感 染 机 会 。4.3.3 口 腔 护 理 口 咽 部 细 菌 定 植 下 移 是 VAP 最 主 要 的 发 病 机 制 ， 保 持 患 者 口 腔 清洁 ， 预 防 感 染 ， 并 注 意 观 察 口 腔 内 的 变 化 。 对 于 经 口 气 管 插 管 的 患 者 ， 由 于 无 法 有 效 吞 咽 ，口 腔 分 泌 物 较 多 ， 口 腔 内 合 适 的 温 度 和 湿 度 ， 有 利 于 细 菌 生 长 繁 殖 。 且 难 以 用 棉 球 进 行 口腔 擦
21、 拭 ， 我 们 采 取 口 腔 冲 洗 法 。 冲 洗 前 检 查 气 囊 压 力 ， 确 定 气 道 无 漏 气 ， 将 头 偏 向 一 侧 ，注 入 口 腔 护 理 液 ， 用 负 压 在 下 方 吸 出 ， 反 复 多 次 ， 直 到 口 腔 清 洁 无 异 味 。 气 管 切 开 患 者 一日两次用盐水纱球擦拭，如有口疮或口腔溃疡可用 5%碳酸氢钠，制霉菌素+蜂蜜涂口腔。4.3.4 患 者 体 位 要 合 理 在 院 内 感 染 中 ， 胃 肠 道 起 着 极 其 重 要 的 作 用 ， VAP 的 发 生也 不 例 外 ， 污 染 的 胃 内 容 物 的 返 流 和 吸 入 是 肺
22、 炎 发 生 的 主 要 原 因 。 对 接 受 机 械 通 气 患 者 ，采 取 半 卧 位 是 减 少 胃 内 容 物 返 流 进 入 下 呼 吸 道 的 简 单 有 效 方 法 。 因 此 ， 病 情 允 许 、 无 禁 忌症 时 抬 高 床 头 15-30 。 鼻 饲 时 至 餐 后 30-60 分 抬 高 30-40 ， 预 防 鼻 饲 饮 食 后 返 流 误吸 ， 也 可 减 少 痰 液 积 蓄 的 发 生 。五 、 重 症 患 者 的 营 养 支 持加 强 重 症 患 者 的 营 养 支 持 、 改 善 患 者 的 营 养 状 况 ， 提 高 机 体 免 疫 力 。 早 期 合
23、理 肠 内营 养 供 给 ， 能 更 有 效 地 促 进 肠 道 功 能 的 恢 复 ， 采 取 营 养 泵 持 续 泵 入 法 ， 能 有 效 避 免 胃 内 容物 的 返 流 。 对 于 有 返 流 、 呕 吐 、 上 消 化 道 出 血 的 患 者 不 能 进 行 肠 内 营 养 或 肠 内 营 养 支 持 不足 者 ， 由 肠 外 营 养 支 持 进 行 提 供 。全 身 或 局 部 免 疫 防 御 功 能 受 损 是 住 院 患 者 易 发 生 肺 炎 的 原 因 之 一 。 因 此 ， 应 用 免 疫调 节 剂 ， 增 强 机 体 免 疫 力 有 助 于 减 少 VAP 的 发 生
24、 。 加 强 心 理 护 理 ， 帮助患者建立脱机的信心，尽早脱机。讨 论VAP 具 有 地 方 性 和 流 行 病 的 某 些 特 点 ,其 病 原 谱 依 地 区 不 同 而 有 一 定 差 别 ,且 与基 础 疾 病 和 先 前 抗 生 素 治 疗 、 传 播 途 径 、 病 原 菌 的 来 源 等 因 素 有 密 切 关 系 。 各 种 呼 吸 道侵 袭 性 操 作 如 气 管 插 管 、 气 管 切 开 、 反 复 吸 痰 、 雾 化 吸 入 等 ， 可 将 外 部 环 境 中 的 病 菌 带入 体 内 ， 也 可 将 体 内 某 一 部 位 细 菌 带 至 其 他 部 位 ， 引
25、起 感 染 。ICU 中 VAP 发生率高，一旦发生，就会延长机械通气时间，住院费用和病死率显著增加。我 们 首 先 通 过 对 ICU 环 境 的 改 进 ， 严 格 执 行 隔 离 措 施 。 其 次 加 强 对 医 护 人 员 的 管理 ， 提 高 无 菌 意 识 、 规 范 各 项 技 术 操 作 流 程 及 手 卫 生 制 度 的 执 行 力 度 ， 因 为 医 务 人 员 的手 是 传 播 病 原 菌 的 重 要 途 径 ， 若 不 洗 手 或 洗 手 不 规 范 就 接 触 另 一 患 者 ， 极 有 可 能 导 致 病 原菌 在 患 者 之 间 的 传 播 定 植 ， 并 可
26、通 过 吸 痰 或 其 他 操 作 致 使 细 菌 进 入 下 呼 吸 道 引 起 VAP。最 后 ， 加 强 对 病 人 的 管 理 ， 严 格 掌 握 上 机 指 征 ， 尽 量 采 用 无 创 通 气 ， 对 于 建 立 人 工 气 道 的患 者 ， 每 日 进 行 病 情 评 估 ， 查 看 插 管 和 使 用 呼 吸 机 的 必 要 性 ， 掌 握 好 停 机 时 间 尽 早 拔 管 。因为，机 械 通 气 时 间 长 是 VAP 发 生 的 主 要 危 险 因 素 ,连 续 机 械 通 气 者 发 生 医 院 内 肺 炎 的危 险 性 比 未 用 机 械 通 气 者 高 6 12
27、倍 。 通 过 加 强 对 患 者 的 营 养 支 持 、 心 理 护 理 、 基 础护 理 及 呼 吸 道 的 管 理 ， 合 理 使 用 抗 生 素 等 一 系 列 措 施 ， 最 终 取 得 了 一 定 成 效 。总 之 ， VAP 危险因素多，发病机制复杂，只有全体医护人员共同提高预防意识，采取综合措施，才能最大程度地控制 VAP 的发生。参 考 文 献1 陈 晓 梅 ， 王 可 富 呼 吸 机 临 床 应 用 指 南 山 东 ： 山 东 大 学 出 版 社 ， 2005.， 188-1892 秦 秉 玉 呼 吸 机 参 数 选 择 与 气 道 管 理 .河 南 省 重 症 医 学 年
28、 会 .2011， 9： 66-67.3 胡 必 杰 医 院 感 染 预 防 与 控 制 标 准 操 作 规 程 . 2010， 74 陈 晓 梅 ， 王 可 富 呼 吸 机 临 床 应 用 指 南 山 东 ： 山 东 大 学 出 版 社 ， 2005.， 74-75. 5 宋 志 芳 人 工 气 道 的 维 护 与 监 测 现 代 呼 吸 机 治 疗 学 ， 北 京 ： 人 民 军 医 出 版 社 ，2009,11:80.6 孙 荣 青 ， 杨 宏 富 机 械 通 气 应 注 意 的 问 题 河 南 省 重 症 医 学 年 会 .2011， 9： 67 69.作者姓名：胡秀琴（1972-12-30）本科护理
