Xxxx医院植入性材料使用申请表申请科室住院号患者姓名性 别年 龄手术日期术前诊断手术名称耗材名称产 地数 量材 质价 格手术医师科主任审批业务院长审批备 注注：1、本表一式二份，手术室一份，设备科一份。2、产地为国产或进口。3、材质为不锈钢、钛合金、医用聚丙烯、硅胶或其他。4、价格必须向家属交待清楚。
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