2018 年住院医师规范化培训报名表姓名 性 别 年 龄籍贯 省 县/区 民 族 政治面貌身高 健康状况 婚育状况身份证号手 机 电子邮箱英语等级 计算机水平贴一寸彩照（必有）()应届本科 （）往届本科 ()应届研究生 ()往届研究生研究生属于：（）科研型 （）专业型能否取得与上述学历对应的毕业证和学位证：()是 ()否*注：如无对应毕业证和学位证，不予招录。医学第一学历 院校与专业 毕业时间报考学历(请打)医学最高学历 院校与专业 毕业时间医师资格证 ()有 ()无第一志愿培训志愿第二志愿是否服从调剂 ()是 ()否学习及工作经历（完整填写与医疗相关的学习、工作经历）年月至年月 单位 简要说明事项学习/工作期间所受奖励是否单位委托培养人员 ()是 ()否 委托培养单位是否需要医院提供宿舍 ()是 ()否申请人意见本人志愿参加住院医师培训，并遵守培训协议与合同；保证上述填写事项真实可靠，如有虚假，本人愿意承担一切责任和后果。签名： 日期：
