残疾人辅助器具评估适配处方.(共2页).doc

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附表2-1残疾人辅助器具评估适配处方姓名 性别:男女 出生年月 残疾类别 残疾人证号 残疾程度:一级 二级 三级 四级居住地址 联系电话 致残原因:残疾障碍评定: 视力障碍: 听力言语障碍: 智力障碍: 1.认知评定 注意力障碍 记忆障碍 思维障碍2.感知评定 躯体构图障碍 空间关系综合症 失认症 失用症肢体障碍:1.关节挛缩(部位):

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