1、台州市基本医疗保险异地就医联网结算定点服务申请表申请单位：_申请日期：_台州市人力资源和社会保障局印制填表说明一、各统筹区定点医疗机构申请成为全市异地就医联网结算定点医疗机构时，需如实填写本表。二、大型医疗设备清单填写购置价格在 50 万元以上的大型医疗设备。三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份统筹区医保经办机构留存，一份送市人力资源和社会保障局。四、填送本表请附电子文档。医疗机构名称医疗机构地址医院等级 人力社保行政部门认定执业许可证号 社会保险登记证编号法 定 代 表 人 联 系 电 话医疗机构分管领导 联 系 电 话机 构 性 质 营利( )非营利( ) 医疗服务面积开 户 名 称
2、开户银行名称开户银行帐号原定点文件号 原定点编码服务协议编号 申请服务对象负 责 人 联 系 电 话医保管理部门专职人数 兼 职 人 数负 责 人 联 系 电 话信息管理部门专职人数 兼 职 人 数财务管理部门 负 责 人 联 系 电 话核定床位数 实际开展数急诊观察床 普通观察床床 位 情 况ICU 床位 CCU 床位 特需床位类 别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 师护 士医 技药 师其它人员卫技人员构成合 计前 置 机 收费及医生工作站 PC 机 路 出 器 软件开发 商品牌及型号 操作系统 数 量 操作系统 品牌及型号 名称及电 话计算机设备及软件科 室 床 位 数 科 室 床 位 数 科 室 床 位 数临床科室设置及病床数项 目 名 称 20_年度 20_年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例(%)3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）上两年度业务收支和服务量情况药品比例(%)大 型 医 疗 设 备 清 单序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量1234567891011121314151617181920相关管理制度法定代表人签名（章） （申请单位印章）年 月 日统筹地区人力社保部门审核意见（印 章）年 月 日市人力社保局复核意见 （印 章）年 月 日
