1、上 海 市 浦 东 新 区 青 年 新 秀 培 养 对 象综合评审表单位名称 姓 名 现有职称 学段学科 2表格填写要求与说明一、 “学段学科”请按规范填写。 “学段”按“高中、初中、小学或幼儿园”填写；“学科”按“语文、数学、英语、政治、历史、地理、物理、化学、生命科学、信息科技、道德与法治、自然、科学、劳技、心理、音乐、体育、美术、学前教育”填写。二、 表格填写需用碳素墨水钢笔填写，字迹端正、清楚，可打印。三、 表格下载后，统一用 A4 纸打印。3基本情况（表 1）姓 名 性 别出生年月 党 派从教年月 班主任工作年限任教学段 学 科联系地址 职 称手机号 电子邮件最高学历： 博士 硕士
2、本科年 月毕业于 大学（学院） 专业（修业 年）近三年在校考核情况2015 年考核等级： ；2016 年考核等级： ；2017 年考核等级： 。4本人工作简历（表 2）时 间 工作单位 担任职务 证明人本人近五年工作情况（按学期依次填写）（表 3）时 间 任教学校任教主要学科任教其他学科每周总课时任何班班主任兼职情况5本人公开教学展示活动情况（表 4）编号 公开课名称 发证单位 日期本人区级以上教学比赛获奖情况（表 5）编号 比赛名称 发证单位 日期本人参与区级以上培训的经历（表 6）编号 培训名称 培训概述 日期本人参与各级各类课题的情况（表 7）编号 参与课题名称 课题级别 日期6本人区级
3、及以上论文发表情况（表 8）编号 论文题目 刊物名称 日期本人各级各类专业类评比或竞赛的成果（表 9）编号 评比或竞赛名称 发证单位 日 期本人各级各类非专业类评比或竞赛的成果（表 10）编号 评比或竞赛名称 发证单位 日 期本人各类其他经历（表 11）编号 名 称 经历概述 日 期7本人申报小结（表 12）简述本人在教育思想、教育教学能力等方面有哪些优势，取得的教学成果和对自身专业成长的认识，谈一谈自己未来的专业发展规划。 （限 2000 字，可另加附页）8本人承诺（表 13）诚信承诺：本人承诺以上所填写的内容、申报所交的材料都是真实的。本人签名： 日期： 学校审核及推荐意见（表 14）单位盖章： 校长签名 日期
